יש הרבה מחלות שיכולות להפריע לאישה שרוצה להפוך לאמא. אחד מהם הוא היפראנדרוגניזם, שקיומה ידוע רק מספר קטןשל אנשים.

איזה סוג של תופעה נדירה זו, מה הסיבות שלה ולמה כדאי לשים לב כבר בהריון - על זה נדון בהמשך.

מהו היפראנדרוגניזם

היפראנדרוגניזם הוא מצב פתולוגי של הגוף הנשי, הנגרם על ידי עלייה חדה בהורמונים גבריים (במיוחד אנדרוגנים ודיהידרוטסטוסטרון). כמובן, אין צורך לדבר על כל תפקוד מלא של מערכת הרבייה, אך לרוב נוכחות של בעיה הופכת בולטת דווקא בשלב תכנון התינוק.
עַל בשלבים הראשוניםהתפתחות המחלה, רמת האנדרוגנים לא בהכרח תהיה שונה מרמות רגילות, אך אין זה אומר שהבעיה אינה קיימת. קודם כל, מבנה השחלות מופרע וחוסר האיזון של כל ההורמונים הנמצאים בגוף האישה מתגבר, מה שיכול כבר לעורר בעיות בהתעברות בשלב זה. אם האבחון לא נעשה בזמן ואין טיפול הולם, לא ניתן לשלול סרטן צוואר הרחם.

האם ידעת? בתקופת ההתאהבות מתרחשת עלייה טבעית ובטוחה לחלוטין בהורמון הגברי טסטוסטרון בגוף האישה, בעוד שכמות האסטרוגן עולה בגוף של המין החזק.

סיבות למראה החיצוני

ישנן סיבות רבות להתפתחות היפראנדרוגניזם, אך כמעט כולן קשורות איכשהו מחלות שונות. בין הסיבות הידועות ביותר להתפתחות הבעיה הן:

• תפקוד לקוי מולד של קליפת יותרת הכליה;
• מחלת Itsenko-Cushing, המלווה בצמיחת גידול, המייצרת כמות מוגזמת של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי;
• הירסוטיזם אידיופתי;
• טקומטוזיס סטרומה שחלתי;
• תהליכים אונקולוגיים בשחלות, מחלה פוליציסטית;
• שיכרון חמור של הגוף;
• פציעות מוחיות;
• גידולים ומצבים פתולוגיים אחרים של בלוטת יותרת המוח;
• התפתחות משותפת של היפראנדרוגניזם של השחלות ובלוטות האדרנל.

במבט ראשון, כל הסיבות הללו נראות כה נדירות שהן אינן מעוררות דאגה עבור רוב האנשים, אך למעשה, היפראנדרוגניזם נפוץ יותר ממה שזה נראה, במיוחד כשחושבים על שינויים שליליים בסביבה.

חָשׁוּב! לעתים קרובות התפתחות היפראנדרוגניזם מובילה לתסמונת שחלות פוליציסטיות, אשר, בתורה, עשויה בהחלט לגרום לאי פוריות.

איך זה בא לידי ביטוי

בניגוד לדעה הרווחת, נשים רבות עדיין יכולות להרות ילד גם אם הן מאובחנות עם היפראנדרוגניזם. עם זאת, הבעיה בהריון מוצלח עדיין נותרה בעינה, כך שככל שתקדימו לשים לב לתסמיני המחלה, כך הטיפול בה יהיה מוצלח יותר. העיקריים שבהם כוללים:

• מראה מופרז של שיער גוף, במיוחד על הפנים, הבטן, החזה ושאר חלקי הגוף ב"דפוס גברי";
• העמקת הקול;
• הופעה תכופה של פצעונים ואקנה;
• שמנוניות מוגברת של העור והשיער.

כמובן שכל אחד מהסימנים הללו בנפרד אינו יכול להצביע ב-100% ערבות כי לאישה יש היפראנדרוגניזם, אך יחד הם צריכים לגרום לה להיזהר ולהתייעץ עם רופא.
אם למרות הבעיות הקיימות, אישה עדיין נכנסת להריון, אז סימפטום נוסףהתפתחות המחלה יכולה להיגרם על ידי הפלה מוקדמת, וכבר מבינים את הסיבות תופעה דומה, הרופאים יוכלו לבצע אבחנה.

חָשׁוּב! היפראנדרוגניזם יכול להיות אסימפטומטי לחלוטין, ורק הכנה מתוכננת כראוי להריון או בדיקה רגילה, בפרט, בדיקת רמות ההורמונים בדם, תעזור לקבוע את נוכחותו.

תקופות מסוכנות

במהלך ההריון, הרקע ההורמונלי של האישה לא יכול להיקרא יציב, מכיוון שהתפתחות העובר, ולאחר מכן העובר, מצריכה ארגון מחדש יסודי בעבודת גוף האם, שלרוב נשלטת על ידי כולם הורמונים אפשריים. זה חשוב במיוחד למי שכבר יודע על האבחנה שלו ובאמת רוצה לשאת וללדת ילד כרגיל.

הסבירות להפלה עקב הפרעה רמות הורמונליותהגבוה ביותר בחודשים הראשונים, כאשר בדרך כלל מופיעים כאבים כואבים בבטן התחתונה והפרשות דם מאיברי המין. הם השליחים הראשונים הפלה אפשרית, אז התעלמות מהם מסוכנת מאוד. בתחילת החודש (החודש הרביעי), הסיכון להפלה מופחת באופן משמעותי, מכיוון שהגוף הנשי מתחיל לייצר כמויות גדולות של ו.
הם מייצבים מעט את הרמות ההורמונליות, מדכאים הורמונים גבריים. עם זאת, השמחה הזו קצרת מועד, ובשבוע ה-20 הסבירות להפלה עולה שוב. בשלב זה, בלוטות יותרת הכליה מתחילות לייצר הורמון הנקרא דהידדרואפיאנדרוסטרון, בעל פעילות אנדרוגנית. זה הופך לעתים קרובות לגורם לאי ספיקה אסתמית-צווארית וכתוצאה מכך להפסקת הריון.

אם האישה סבלה את התקופה הזו בצורה פחות או יותר רגועה, אזי היא תצטרך לזכור שוב את הבעיה הקיימת לאחר השבוע ה-30 להריון, כאשר כמות מוגברת של הורמונים זכריים בגוף עלולה לגרום לדליפת מים ו לידה מוקדמת. כדי למנוע זאת, הרופאים ממליצים לעתים קרובות לאשפז את האם המצפה לבית חולים "לשמירה".

אילו בדיקות עלי לעשות?

עד שאישה מוותרת על הכל בדיקות הכרחיות, לדבר על נוכחות של כל מחלה הוא לפחות בלתי סביר. כדי לאשר את התפתחות היפראנדרוגניזם, ניתוח מעבדה של פלזמה בדם נקבע בדרך כלל כדי לקבוע את כמות הורמוני המין הגבריים. האינדיקציה למחקר כזה היא לעתים קרובות האיום של הפסקת הריון.
זיהוי הורמונים גבריים יכול להיות קשה, ולכן ניתוח נקבע לעתים קרובות כבדיקה נוספת נורמה יומיתשתן, שבו נמצאים מטבוליטים פעילים חלקית. כדי להבהיר את התוצאות שהתקבלו, הרופא עשוי לרשום טומוגרפיה ואולטרסאונד לבדיקת מצב בלוטות יותרת הכליה.

האם ידעת? גברים עם רמות גבוהות של טסטוסטרון נחשבים באופן מסורתי פחות נדיבים, בעוד שנציגי המין החזק עם רמות נמוכות של ההורמון נוטים לעלייה מהירה במשקל.

יַחַס

לא כל אישה עם כמות מוגברתהורמונים זכריים בגוף דורשים טיפול, אבל זה פשוט הכרחי להתייעץ עם רופא אם יש איום של הפלה או שיש סיכון לפתח אי פוריות עקב בעיה זו. רשימת התרופות המתאימות לטיפול אינה רחבה במיוחד, אך הדבר רק מסבך את בחירת משטר הטיפול המתאים ביותר בכל מקרה ספציפי.
אחד ה שיטות יעילותכדי להילחם בהיפראנדרוגניזם במהלך ההיריון הוא השימוש בהורמונים גלוקוקורטיקואידים, במיוחד מכיוון שלא ניתן כעת להשתמש באחרים. פעולתם מכוונת לדיכוי פעילות בלוטת יותרת המוח (שולטת בייצור האנדרוגנים) וכתוצאה מכך מביאה לירידה בכמות ההורמונים הזכריים ברקמות ובפלזמת הדם.

המינון הספציפי נקבע על ידי הרופא, בהתאם לרמת הבעיה ותוצאות בדיקות המעבדה. כך או כך, ברוב המקרים הטיפול נותן תוצאות חיוביות, והאשה תוכל לשאת וללדת בעתיד ילד בריאלכן, גם עם אבחנה מאושרת של היפראנדרוגניזם, אסור להיכנס לפאניקה או להתעצבן.

Catad_tema פתולוגיה של הריון - מאמרים

סיבוכים של הריון ולידה בנשים עם היפראנדרוגניזם

סיכום

עבודה זו משקפת סיבוכי הריון ב-68 נשים הרות עם היפראנדרוגניזם, שנוטלו במעקב משבוע 7 עד 38 להריון. בהתאם למועד האבחנה של היפראנדרוגניזם (לפני או במהלך ההריון), הובחנו בין שתי קבוצות קליניות. בעת ניתוח מהלך ההיריון והלידה בקבוצת נשים זו, התגלה קשר בין מועד האבחון של היפראנדרוגניזם לבין תדירות סיבוכי ההריון. לנשים הרות עם אבחון מאוחר של היפראנדרוגניזם (במהלך ההיריון) יש שכיחות גבוהה של סיבוכי הריון. נשים הרות עם היפראנדרוגניזם לפני הריון צריכות בדחיפות לבסס את צורת ההיפראנדרוגניזם ולערוך טיפול שיקומי. במהלך ההריון, יש צורך באבחון מוקדם וטיפול בעובר. אי ספיקת שליה, החל מסוף השליש הראשון או תחילת השליש השני, כמו גם המשך הטיפול הפתוגני.

בין הגורמים המובילים לפתולוגיה סביב הלידה ולמוות עוברי לפני לידה, תפקידו של פתולוגיה אנדוקרינית, כולל היפראנדרוגניזם ממקורות שונים. גורם אטיולוגיהתפתחות המחלה נקבעת גנטית, קשורה למערכת HLA, נחיתות של מערכות אנזימים בקליפת יותרת הכליה ו/או בשחלות, או הפרתן בו-זמנית, עקב האחדות של המקור העוברי (מבסיס יחיד של המזותל הקואלומי) . כתוצאה מכך חלה ירידה ברמת תוצרי הסטרואידגנזה התקינים ועלייה בייצור האנדרוגנים.

צורות של היפראנדרוגניזם עם נזק דומיננטי לבלוטות יותרת הכליה, השחלות או שני האיברים הם בעצם ביטוי של פולימורפיזם קליני של פתולוגיה בודדת, בהתאם למשך ולעומק של התהליך הפתולוגי ויש להם סיבה שורשית אחת - הפרה של ההיפותלמוס. מערכת יחסים יותרת המוח-אדרנל-שחלה על מצבים משתניםהתפתחות הגוף הנשי.

אחת התכונות של הביטוי הקליני של היפראנדרוגניזם היא נוכחות של מה שמכונה "צורות נמחקות". צורה לא קלאסית זו קיימת בכמעט אחוז אחד מהאוכלוסייה הכללית. ביטויים קליניים במקרה זה נעדרים או חסרי משמעות ביותר.

עם זאת, ידוע כי הריון ולידה יכולים לבוא לידי ביטוי בתפקוד לקוי נסתר של איברים ומערכות. . בתנאים אלו, החסר האנזימטי הקיים בא לידי ביטוי ויכול להוביל למספר סיבוכים הריון. תדירות פתולוגיית ההיריון עם היפראנדרוגניזם נעה בין 21 ל-48%, לפי מחברים שונים.

צפינו ב-68 נשים הרות עם היפראנדרוגניזם ממקורות שונים, בהן נותח מהלך ההריונות שהסתיימו בלידות קדומות. היו 2 קבוצות קליניות: קבוצה 1 - 18 נשים בהריון, האבחנה של היפראנדרוגניזם נעשתה מחוץ להריון; קבוצה 2 - 50 נשים בהריון שאצלן אובחן היפראנדרוגניזם במהלך ההריון. גיל הנשים ההרות בשתי הקבוצות נע בין 19 ל-37 שנים, בממוצע 27.4+/-1.2 שנים. לפי משלח יד, 42 (61.7%) מהנשאלים היו שכירים, 26 (38.3%) היו עקרות בית. אף אחת מעבודות המטופלים לא הייתה קשורה לסיכונים תעסוקתיים.

פתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית נמצאה ב-71.1% מהנשים ההרות, מתוכן מחלות בלוטת התריסנצפים בכל אישה חמישית. מחלות גינקולוגיותל-34 (50%) נשים עם היפראנדרוגניזם הייתה היסטוריה.

גיל תחילת המחזור החודשי בחולים: 10-12 שנים - 9 (13.9%), 13-15 שנים - 54 (77.8%), 16-18 שנים - 5 (8.3%). מחזור נורמופונציה צוין ב-19 (27.8%), מחזור קדם ב-14 (20.6%) ומחזור דחיית 37 (51.6%) חולים.

הפרות מחזור חודשיסוג אוליגומנוריאה צוין על ידי 39 נשים (57.3%), המחזור החודשי נשמר - 29 (42.7%).

היסטוריה של אי פוריות ראשונית צוינה ב-12 נשים הרות עם משך ממוצע של שנתיים עד 5 שנים.

הרוב המכריע של הנשים שנבדקו - 56 (85.3%) - היו בהריון רב, עם היסטוריה של שני הריונות או יותר. הריונות הסתיימו רק לעתים רחוקות בלידה - 11.2%, בעיקר לידות מוקדמות. ההפרעה האופיינית ביותר בתפקוד הרבייה בנשים הרות הייתה הפלה חוזרת - 73% לעומת 16% בקבוצת ההשוואה.

מאפיין אופייני לאנמנזה של חולים עם היפראנדרוגניזם הוא הפסקה ספונטנית של יותר מ-2/3 מכלל ההריונות בשליש הראשון (67.8%), מחציתם לפני 8 שבועות להריון. השיא השני של העלייה בתדירות ההפלות הספונטניות היה 13-20 שבועות, ככל הנראה עקב אי ספיקה אסתמית-צווארית. בתקופה זו הופסק כל הריון שלישי בנשים עם היפראנדרוגניזם. האחוז היה גבוה הריונות לא מתפתחים(10.5%). הפלות יזומות מצוינות באופן משמעותי להלן.

האבחנה של היפראנדרוגניזם נעשתה על פי בדיקות מעבדה ונתונים אנתרופומטריים - מדד משקל-גובה, סוג מורפוגרמה, מאפייני צמיחת שיער (לפי סולם פרימן-גלווי), הימצאות דרמופתיה היפראנדרוגנית (אקנה, סימני מתיחה).

שיטות המחקר כללו קביעת אסטרדיול, פרוגסטרון, קורטיזול, טסטוסטרון, דהידדרואפיאנדרוסטרון בסרום הדם בשיטה רדיואימונולוגית, הפרשת 17-CS בשתן יומי.

מהלך ההיריון הנצפה בקבוצת הנשים שנחקרה התאפיין במספר מאפיינים.

הסיבוך השכיח ביותר של השליש הראשון של ההריון היה איום הפלה - 95.5% (בקבוצה 1 - 89%, בקבוצה 2 - 100%). זה נצפה כמעט בכל הנשים והיה גבוה פי כמה מאשר בקבוצת ההשוואה. מחקר על מאפייני האיום בהפלה הראה שאצל 65% מהנשים הסימנים שלו הופיעו בשליש הראשון של ההריון, ב-25% בשליש השני, ב-10% בשליש השלישי. תקופות "מסוכנות" בשליש הראשון הן 7-8 שבועות, תקופות קריטיות בשליש השני הן 28-30 שבועות.

רעלנות במחצית הראשונה של ההריון הייתה נדירה יחסית - ב-9% מהמקרים.

אחד המקומות הראשונים מבחינת תדירות בקרב סיבוכי הריון בנשים עם היפראנדרוגניזם נכבש על ידי אי ספיקת שליה - 54.3%, שנצפה מתחילת השליש השני של ההריון (בקבוצה 1 - 33.3%, בקבוצה 2 - 60%) . עם אבחון מאוחר של היפראנדרוגניזם, אי ספיקת שליה נצפית בתדירות גבוהה פי 1.8 מאשר בקבוצה 1. האבחנה של אי ספיקה שליה נקבעה לפי הפרמטרים הבאים: קביעת אסטריול בשתן, TAP בדם ונתוני אולטרסאונד - מצב השליה.

כל הנשים ההרות קיבלו סדרה של אמצעים שמטרתם לשפר את מצב הקומפלקס של העובר.

אי ספיקה אסתמית-צווארית זוהתה ב-26 נשים בהריון, שהם 38.2%. כולם עברו תיקון כירורגי עם מריחת תפר בצורת U לצוואר הרחם.

המצבים השכיחים ביותר בשליש השלישי להריון היו היפוקסיה תוך רחמית כרונית ופיגור בגדילה תוך רחמית - 37.6%. האבחנה נקבעה במהלך מחקר ניטור לב, עם בדיקת אולטרסאונדעל פי הפרופיל הביופיזי של העובר, וכן נתונים קליניים. למרות האחוז הגבוה של אי ספיקת שליה, בקבוצה 2 תדירות הפיגור בגדילת העובר על פי נתוני אולטרסאונד ומשקל הגוף של יילודים לא הייתה שונה משמעותית מהמדדים המקבילים בקבוצה 1. זה מוסבר במידה רבה על ידי מניעה מוקדמתוטיפול באי ספיקת שליה.

רעלת הריון התפתחה ב-28% מהחולים, מתוכם 21% היו עם נפרופתיה דרגה קלה. פחות שכיחות, ב-7% מהמקרים, היו צורות חמורות של גסטוזה (נפרופתיה דרגה 3). לא היו הבדלים מובהקים בתדירות הגסטוזה בשתי הקבוצות. שמתי לב למהלך ה"שפיר" יחסית של הגסטוזה ולחומרה הנמוכה של התסמינים. ככל הנראה ניתן להסביר זאת בכך שהנשים ההרות שנבדקו טופלו שוב ושוב ובמשך זמן רב בבית חולים.

מצג עכוז של העובר ואנומליות של התקשרות שליה נצפו לעתים רחוקות, ללא הבדל מהשכיחות באוכלוסייה.

ניתוח מהלך הלידה של הנשים שנבדקו הראה שהסיבוכים השכיחים ביותר היו קרע בטרם עת מי שפיר(30.5%) וחריגות פעילות עבודה(19.3%). יתרה מכך, בין חריגות הלידה, חולשת הלידה הייתה השכיחה ביותר (18.9%). היפוקסיה עוברית במהלך הלידה התפתחה ב-11.8% מהנשים.

כאשר מנתחים שיטות לידה בנשים עם היפראנדרוגניזם, מצוין אחוז גבוה של ניתוחים ניתוח קיסרי(27.4%). זה מוסבר על ידי היסטוריה מיילדותית וגניקולוגית עמוסה (גיל רבייה מאוחר, אי פוריות או הפלה חוזרת), שכיחות גבוהה של אי ספיקת שליה, כמו גם תדירות מוגברת של חריגות לידה בשילוב עם היפוקסיה עוברית.

מצבם של יילודים הוערך על פי פרמטרים שנקבעו: ל-16% מהילדים היו סימני ליקוי מחזור הדם במוחמקור היפוקסי, 33% - סימנים של תת תזונה תוך רחמית. בקבוצות שנבדקו, לא זיהינו מקרה אחד של תמותה סביב הלידה.

חשוב לציין כי אופי ותדירות סיבוכי הריון בנשים עם היפראנדרוגניזם תלויים ישירות בהתחלת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים, שהוא פתוגני להיפראנדרוגניזם. נשים הרות מהקבוצה הראשונה קיבלו טיפול בדקסמתזון עוד לפני תחילת הריון אמיתי. נשים הרות מהקבוצה השנייה - במהלך ההריון, בהתאם לתקופה בה אובחן היפראנדרוגניזם לראשונה (לפני 12 שבועות, בשבוע 12-18, לאחר 18 שבועות). כפי שניתן לראות, בקבוצה השנייה אחוז סיבוכי ההריון גבוה יותר. אבחון מאוחר של היפראנדרוגניזם והמחסור הקשור בטיפול בגלוקוקורטיקואידים בזמן מגבירים את השכיחות של סיבוכים הריון.

לפיכך, נשים עם היפראנדרוגניזם שייכות לקבוצה סיכון גבוהלהתפתחות סיבוכי הריון, ולכן עליהם לעבור הכנה מיוחדת להריון. במהלך ההריון יש צורך בטיפול מונע.

סִפְרוּת

1. Bespalova T.P. מהלך ההיריון ומצב התסביך העובר שליה בנשים עם הפלות חוזרות והיפרואנדרוגניזם ממקורות שונים // סוגיות עכשוויותאבחון וטיפול בהפרעות בריאות הפוריות של נשים: ש'. tr. הקונגרס הראשון של צפון קווקז של אקוש. ג'ין. 1994. עמ' 166.
2. קומרוב א.ק. צורות של היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה והחשיבות של טיפול מתקן בשיקום תפקוד לקוי של הרבייה בנשים // עלון מיילדות. ג'ין. 1997. N3. עמ' 106-108.
3. Lebedev A.S., Yakunina L.V. אי ספיקה איסתמית-צווארית בנשים עם היפראנדרוגנמיה // בעיות אנדוקרינול. במיילדות וג'ין: חומרים של הקונגרס השני של רוס. assoc. מיילדות וג'ין. מ.אקדמיה. 1997. עמ' 69-70.
4. Murashko L.E., Badoeva F.S. תתחיל. 1996. מס' 4. עמ' 43-45.
5. אורלובה O.O. מהלך ההריון, הלידה ו תקופה שלאחר לידהבנשים לאחר תיקון תרופתי של אי ספיקת שחלות הורמונלית: תקציר התזה. דיס... cand. דבש. מדעים סנט פטרסבורג; 1996. עמ' 15-16
6. Raisova A.T. בעיות נוכחיות של היפראנדרוגניזם / קלינאי. 1995. מס' 3. עם. 54-55.
7. מדריך לגינקולוגיה אנדוקרינית / אד. לאכול. Vikhlyaeva: M.: מותק. מֵידָע סוכנות, 1997. עמ' 97-98
8. Kheifets S.N., Ivanov E.G. אבחון מצבים היפראנדרוגניים בנשים // מיילדות. וג'ין. 1995. מס' 1. עמ' 12-14
9. Agarval S. K., Buyalos R. P. תפקוד קורפוס צהוב ושיעורי הריון עם טיפול ב-clomiphene citrate: השוואה של גונדוטרופין כוריוני אנושי - מושרה לעומת ביוץ ספונטני // Hum. חזר. 1995. כרך. 10, מס' 2. עמ' 328-330.
10. Aksoy S. et al. הערך הפרוגנוסטי של רמות אסטרדיול, פרוגסטרון, טסטוסטרון וטסטוסטרון חופשי בסרום באיתור הפלה מוקדמת // Eur. J. Obstet. Gynec. חזר. ביול. 1996 v. 67. מס' 1, עמ'. 5-8.
11. בארת י.ה. חקירות בהערכה וניהול של חולים עם הירסוטיזם מכשפות // Curr. אופציה. Obstet. Gynec. 1997. כרך. 9, מס' 3 עמ'. 187-189
12. Carmina E., Gentzschein E., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. תלות מצע של מצומדי C 19 בנשים היפראנדרוגניות בעור והשפעת אנדרוגן של יותרת הכליה // זמזום. חזר. 1995. כרך. 10, מס' 2. עמ' 299-301.

ת.ס. KACHALINA
המחלקה למיילדות וגינקולוגיה (ראש - פרופ' ט.ס. קחלינה) האקדמיה הממלכתית לרפואה ניז'ני נובגורוד

היפראנדרוגניה והפלה טבעית

ת.ס. KACHALINA

המאמר מציג את הפתוגנזה והמאפיינים הקליניים של צורות שונות של תסמונת היפראנדרוגניזם, שהביטוי המוביל שלה הוא חוסר תפקוד חמור של מערכת הרבייה של האישה (אי פוריות, הפלה). מצוינים אמצעים להכנת המטופלים להריון וטקטיקות לניהולו. צורות שונותהיפראנדרוגניזם. יודגש כי האמצעי המועדף לתמיכה גסטגני במהלך ההריון על רקע היפראנדרוגניזם הוא בוקר-גסטן (פיק מדיקל).

המאמר עוסק בפתוגנזה ובמאפיינים הקליניים של צורות שונות של היפראנדרוגניה שהביטוי העיקרי שלהן הוא הפרעות חמורות בתפקוד הרבייה הנשי (אי פוריות, הפלה). הוא מציג אמצעים להכנת נקבות להתרחשות הריון ומדיניות הניהול שלה בצורות שונות של היפראנדרוגניה. מושם דגש על העובדה ש-utrogestan ("Fiс Medical") היא התרופה המועדפת לתמיכה גסטגנית במהלך ההריון.

היפראנדרוגניזם או היפראנדרוגנמיה היא רמה מוגברת של הורמוני מין זכריים בדם של אישה. אנדרוגנים הם תרכובות סטרואידים בעלות פעילות אנדרוגנית ומטבולית, אלה כוללים דה-הידרואפיאנדרוסטרון והסולפט שלו, אנדרוסטנדיון, אנדרוסטנדיול, טסטוסטרון ו-5α-דיהידרוטסטוסטרון. התרכובת ההתחלתית לביו-סינתזה של אנדרוגנים, כמו כל ההורמונים הסטרואידים, היא כולסטרול סטרואידי אלכוהול (כולסטרול), אשר חודר לגוף האדם עם מוצרים ממקור בעלי חיים או מסונתז בכבד. מקור האנדרוגנים בגוף האישה הם השחלות (תאי ה-theca interna ו-stroma) וה-zona reticularis של קליפת האדרנל. האנדרוגנים העיקריים של השחלות הם טסטוסטרון (7) ואנדרוסנדיון (A), ובלוטות יותרת הכליה הן דהידרופיפאנדרוסטרון. בנוסף, אנדרוגנים בנשים נוצרים כתוצאה ממטבוליזם היקפי של סטרואידים בעור, בכבד, בשרירים ובאדנוציטים.

המרה היקפית של אנדרוגנים שחלתיים ואדרנלים מובילה להפיכת אנדרוגנים נמוכים פעילים לאלו פעילים יותר: מ-DEA (דהידדרואפיאנדרוסטרון) ו-DEA-S (דהידדרואפיאנדרוסטרון סולפט) לאנדרוסטנדיון ובסופו של דבר לטסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון (שימה 1).

חלק אחד של הטסטוסטרון נוצר כתוצאה מסינתזה של השחלות והאדרנל, השני כתוצאה מהטרנספורמציה היקפית של מבשריו (ראה תרשים ]).

תסמונת היפראנדרוגניזם מאופיינת בהופעה אצל אישה בהשפעת אנדרוגנים של סימנים האופייניים לגברים. זה מתבטא ב התסמינים הבאים:

• צמיחת שיער גברית על הפנים והגוף;
• אקנה על העור;
• נשירת שיער בקרקפת (התקרחות);
• ירידה בגוון הקול (בריפוניה);
• שינויים במבנה הגוף (גבריות) עם הרחבה של חגורת הכתפיים והיצרות של הירכיים;
• היפרטרופיה של הדגדגן (דגדגן) - מידה קיצונית של גבריות.

ככלל, תסמינים של אנדרוגניזציה מתעוררים ומתקדמים על רקע דפמיניזציה, המתבטאת באמנוריאה, אי פוריות וניוון של בלוטות החלב.

עם זאת, יש לזכור כי חומרת תסמיני הגבריות לא תמיד משקפת את מידת ההיפראנדרוגניזם, שכן ההשפעה הביולוגית של ההורמון תלויה לא רק בריכוז צורתו הקשורה או החופשית, אלא גם בפעילותו של 5α-רדוקטאז. , הגבלת קצב ההמרה של טסטוסטרון לצורתו הפעילה מבחינה ביולוגית - דיהידרוטסטוסטרון, ממספר קולטני האנדרוגנים בתאי המטרה.

היפראנדרוגניזם (Scheme 2) עשוי להיות נכון, כפי שמעידה עלייה ברמת האנדרוגנים בנוזלים ביוכימיים, או שהוא עשוי להיות הובלה, הקשורה לירידה ב-Sex steroid binding globulin (SSBG); קולטן, הנגרם על ידי עלייה במספר קולטני האנדרוגנים ברקמות המטרה ויאטרוגניים (עקב שימוש בסטרואידים אנבוליים, תכשירי הורמון אנדרוגנים).

תכנית 1.
היווצרות טסטוסטרון.

בתורו, היפראנדרוגניזם אמיתי יכול להיות ממקור שחלתי או יותרת הכליה ויש לו יצירה תפקודית או גידולית. מחקרים רבים מצאו כי היפראנדרוגניזם מוביל לליקויים חמורים במצב התפקודי של מערכת הרבייה של האישה. לפיכך, 50-70% מהמקרים של הפרעות במחזור הווסת, 60-74% מאי הפוריות האנדוקרינית ו-21-32% מההפלות קשורים לפגיעה בהפרשה ובחילוף החומרים של הורמוני המין הגבריים. שיעור ההיפראנדרוגניזם גבוה גם במבנה הגורמים להפלה חוזרת.

יש לציין במיוחד שהפלה מאופיינת בצורות נמחקות, לא קלאסיות, של היפראנדרוגניזם, המציגות קושי רב בזיהוי המקור העיקרי לעודף אנדרוגנים ובקביעת טקטיקות ניהול המטופל.

היפראנדרוגניזם ממקור יותרת הכליה,צורותיו המחקות (לא קלאסיות, צורות מחוקות של תסמונת אדרנוגניטל - AGS) הן הגורם המוביל להפלה ב-30% מהנשים עם היפראנדרוגניזם. מצבים אלו קשורים לפגם מולד של האנזים 21-hydroxylase, אשר פוגע בסינתזה של הורמונים בקליפת יותרת הכליה ומוביל להיפראנדרוגניזם תפקודי. מקור האדרנל של אנדרוגנים מסומן על ידי רמה גבוהה של 17α-hydroxyprogesterone בדם ( 17α-HOP) ו-de-hydroepiandrosterone sulfate (DEA-S).

ידוע כי אנדרוגנים מופרשים בשתן בצורה של מטבוליטים, המשולבים בקבוצת 17-keto-steroids (17-KS). על סמך רמתם, ניתן לשפוט רק בעקיפין את חומרת ההיפראנדרוגניזם, אך לא את המקור.

בחולים עם הפלה חוזרת על רקע צורת האדרנל של היפראנדרוגניזם מחוץ להריון, יש עלייה ברמת 17α-GOP, DHEA בדם ו-17-CS בשתן. בדיקה עם דקסמתזון מביאה לירידה משמעותית בתכולת ההורמונים הללו.

הסימנים הקליניים של וירליזציה בנשים אלו הם קלים. ל-76.2% מהחולים הייתה היסטוריה של הפלה חוזרת, ול-24% הייתה אי פוריות משנית. יש לציין במיוחד שהסמן הקליני להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה הוא הריון לא מתפתח.

היפראנדרוגניזם ממקור שחלתי(PCOS - תסמונת שחלות פוליציסטיות) מהווה 12-14% מהגורמים להפלה הקשורה להיפראנדרוגניזם. כידוע, התמונה הקלינית של פתולוגיה זו היא די ברורה ומתבטאת בנוכחות של מחזור לא סדיר, אי פוריות ו-hirsutism. הריון מתרחש לאחר טיפול מוצלח בסטריליות. כמעט 50% מהחולים עם PCOS סובלים מהשמנה, היפראינסולינמיה ועמידות לאינסולין. אצל יותר מ-75% מהחולים עם פתולוגיה זו, אולטרסאונד מראה הגדלה של השחלות עם תמונה אקוסקופית אופיינית (היפרפלזיה סטרומלית, נוכחות של יותר מ-8 זקיקים אטרטיים בקוטר של 5 עד 10 מ"מ, הממוקמים לאורך הפריפריה מתחת ל-. כמוסה מעובה). פרמטרים הורמונליים אופייניים הם ריכוז גבוה של LH, עלייה במדד LH/FSH ועלייה ברמת האנדרוגנים השחלתיים.

תכנית 2.
צורות של היפראנדרוגניזם.

צורה מעורבת של היפראנדרוגניזםמהווה 57-58% מהמקרים בקבוצת הנשים עם היפראנדרוגניזם והפלה חוזרת. תמונה קליניתכולל תסמינים האופייניים לחולים עם צורות יתר של יותרת הכליה והשחלות של היפראנדרוגניזם.

קריטריונים הורמונליים אופייניים הם עלייה בולטת ברמת ה-DHEA (דהידדרואפיאנדרוסטרון) בדם והיפרפרולקטינמיה חולפת מתונה. הפרשת 17α-GOP והפרשת 17-KS בשתן עולים מעט על הפרמטרים הפיזיולוגיים.

השימוש בבדיקה עם דקסמתזון וגונדוטרופין כוריוני אנושי מאפשר לנו לזהות את הטבע המעורב של היפראנדרוגניזם, דהיינו: נטייה להגביר את רמת 17-KC, עלייה משמעותית בתכולת T ו-17α-HOP לאחר גירוי עם אנושי. גונדוטרופין כוריוני בזמן נטילת דקסמתזון.

יש להדגיש שלא ניתן לפתור את בעיית ההפלות החוזרות, לרבות אלו הקשורות להיפראנדרוגניזם, במהלך ההיריון. לפני תחילתו, יש צורך לקבוע את המקור העיקרי לייצור יתר של הורמוני מין זכריים, לבצע טיפול פתוגנטי בהפרעות שזוהו, ולאחר מכן, מההריון המוקדם ועד הלידה, לבצע בקרה דינמית קפדנית עם תיקון מתאים של הפרעות קיימות.

הכנה להריון בחולים עם היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה.כאשר מתבצעת אבחנה של צורה מחוקקת של AGS, דקסמתזון נקבע במינון של 0.125 מ"ג עד 0.5 מ"ג תוך ניטור רמת 17-CS בשתן ו-DHEA (דהידדרואפיאנדרוסטרון) בדם. במקביל למרשם של דקסמתזון, טיפול מטבולי עם חומצה פולית. בהיעדר הריון תוך 3 חודשים, מומלץ לעורר ביוץ עם clostilbegit תוך נטילת דקסמתזון.

הכנה להריון בחולים עם היפראנדרוגניזם שחלתי.הכנת חולים עם פתולוגיה זו להריון מורכבת בעיקרה מטיפול באי הפוריות שלהם, המתבצע במספר שלבים. לפיכך, בנוכחות תסמונת מטבולית ו-PCOS, הטיפול צריך להתחיל באמצעים להפחתת משקל הגוף ולהתגבר על תנגודת אינסולין (מטפורמין 1000-1500 מ"ג ליום).

בין התכשירים בעלי השפעה אנטיאנדרוגנית, רצוי לרשום Diane-35, וכן פרוגסטין ללא פעילות אנדרוגנית (desogestrel, gestodine). בהתחשב באופי המעורב של היפראנדרוגניזם, בשלב הבא נקבע דקסמתזון במינון של 0.5 מ"ג למשך 3 חודשים.

בהיעדר הריון, נושא השראת הביוץ עם clostilbegit נפתר. אם רמות הפרולקטין מוגברות, פרלודל נכלל במשטר השראת הביוץ מהיום ה-10 עד ה-14 של המחזור במינון של 2.5 מ"ג 2 פעמים ביום.

אם הריון לא מתרחש, הבעיה נפתרת באופן אינדיבידואלי לטובת מעוררי ביוץ ישירים, או ניתוח שחלות, או IVF.

טקטיקות של ניהול הריון בצורת האדרנל של היפראנדרוגניזם.בהתחשב באופי המולד של הצורה הנמחקת של AGS (תסמונת אדרנוגניטל), הטיפול בדקסמתזון במינון שנבחר בנפרד, אשר, ככלל, אינו עולה על 0.5 מ"ג, מתבצע לאורך כל ההריון. גם אם רמת ה-17-KS בשתן יורדת, אין להפסיק את הדקסמתזון, רק צריך להפחית את המינון שלו. תשומת - לב מיוחדתיש לתת לאישה בהריון בשבועות 13, 24 ו-28, כאשר מתחיל ייצור פעיל של הורמונים באיברים האנדוקריניים של העובר, שעלול להיות מלווה בהפרשה מוגברת של אנדרוגנים.

ביום ה-3-4 לאחר הלידה, המינון מופחת בהדרגה והפסקת דקסמתזון ביום ה-7-8 לאחר הלידה. רישום תרופות פרוגסטרון עבור היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה אינו הולם, מכיוון שלחולים יש בדרך כלל היפראנדרוגנמיה.

ב-2/3 נשים הרות עם AGS, מתרחשת אי ספיקה אסתמית-צווארית, שבמקרים מסוימים מתוקנת בניתוח. במהלך ההיריון, יש צורך במעקב אחר מצב העובר ומניעת אי ספיקת שליה עוברית (FPI). בהתחשב בכך שחולים עם AGS יכולים להעביר AGS לעובר, יש צורך באבחון טרום לידתי.

בשבועות 17-18 להריון, מבוצעת בדיקת דם אימהית לקביעת 17α-GOP . כאשר רמת ההורמון בדם עולה, ריכוזו נקבע ב מי שפיר. אם תכולת 17α-HOP במי השפיר מוגברת, מאובחנת AGS בעובר. למרבה הצער, אי אפשר לקבוע את חומרת ה-AGS (צורה מתונה או מבזבזת מלח) בהתבסס על רמת 17α-GOP.

נושא המשך ההריון במצב זה נקבע על ידי ההורים.

טקטיקות של ניהול הריון בצורות שחלות ומעורבות של היפראנדרוגניזם.לאחר ביסוס עובדת ההיריון, יש לקבוע את ריכוז hCG (גונדוטרופין כוריוני אנושי) בדם לאורך זמן. E 2(אסטרדיול), P (פרוגסטרון), DHEA (דה-הידרואפיאנדרוסטרון), בשתן - 17-KS לבחירת טיפול הורמונלי מתקן.

טיפול בדקסמתזון חייב להתבצע מרגע יצירת ההריון כדי להפחית את ההשפעה המשולבת של אנדרוגנים על התפתחות העובר. היפראנדרוגניזם משבש את מצבו במידה הרבה יותר גדולה ממינון הגלוקוקורטיקואידים המומלץ לשימוש (0.5 מ"ג). מינויו מתבצע בשליטה של ​​רמת 17-KS בשתן.

בצורת השחלות של היפראנדרוגניזם, הטיפול בדקסמתזון מופסק לעתים קרובות בשבועות 16-18 להריון בצורה מעורבת, הוא נמשך עד 35-36 שבועות. עם זאת, אם יש סימפטומים של הפלה מאוימת, יש להמשיך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

כאשר רמת ה-hCG מופחתת, רצוי לתת מנות תחזוקה של hCG. אם רמות P תקינות, אין צורך בטיפול בגסטגנים. עם רמות מופחתות של P והיפר-אסטרוגנמיה יחסית (E 2 /P>1.5), מתן גסטגנים מצוין.

תרופת הבחירה, האמצעי היחיד לתמיכה גסטגני במהלך ההריון על רקע היפראנדרוגניזם היא אוטרוז'סטן(חברת פיס מדיקל).

Utrozhestan הוא פרוגסטרון טבעי מיקרוני (כלומר במיקרוגרנולות), הזמין בצורה של כמוסות לשימוש פומי ותוך-וגינלי. עם מתן תוך נרתיק של התרופה, ספיגה של פרוגסטרון מיקרוני מתרחשת במהירות, ורמה גבוהה של פרוגסטרון בפלזמה נצפית תוך שעה לאחר מתן הקפסולה.

ל-Utrozhestan, בניגוד לאנלוגים סינתטיים, יש יתרונות יתרונות: אין לו פעילות אנטיגונדוטרופית, אינו משפיע על פרופיל השומנים, לחץ עורקי, חילוף חומרים של פחמימות; בשל האפקט האנטי-אלדוסטרון הבולט, הוא אינו גורם לאגירת נוזלים בגוף, והפרוגסטרון המיקרוני הכלול בהרכבו זהה לחלוטין לטבעי, מה שמבטיח כמעט היעדרות מוחלטת תופעות לוואי. ההשפעה הפיזיולוגית של utrozhestan נובעת משימור שתי הטבעות הראשונות במולקולה עם נוכחות בין הטבעות הללו של קשר כפול בין אטומי הפחמן הרביעי והחמישי. זה מספק את ההשפעה האנטי-אנדרוגנית שלו בשל השפעתו החוסמת על פעילות האנזים 5α-reductase. לכל זה יש השפעה חיובית על מהלך ההריון. יש לציין שפרוגסטינים סינתטיים אינם מסוגלים לחסום את הפעילות של 5α-רדוקטאז , לכן, הם אינם בשימוש במהלך ההריון. המינון הרגיל של utrozhestan הוא 200-300 מ"ג ליום, וניתן להשתמש בכל אחד משני מסלולי מתן התרופה. כדי להקל על סימפטומים של הפלה מאוימת, שילוב של מתן תוך נרתיק של utrozhestan ומתן דרך הפה יעיל יותר. במקרים של הפלה חוזרת, ניתן לרשום את התרופה עד 20 שבועות של הריון.

חולים עם צורה משולבת של היפראנדרוגניזם חווים לעתים קרובות אי ספיקה אסתמית-צווארית, הדורשת תיקון כירורגי. החל מהשבועות הראשונים להריון יש צורך במניעת אי ספיקת שליה והפעלה אפשרית של זיהום חיידקי ווירלי.

לכן, הכנה רציונלית להריון, ניטור קפדני של תהליך ההיריון עם טיפול פתוגני מתקן תורמים להשלמה מוצלחת של ההריון ב-76-78% מהמקרים עם צורות שחלות ומעורבות של היפראנדרוגניזם וב-92% מהחולים עם ייצור עודף של מין זכר. הורמונים ממקור יותרת הכליה.

סִפְרוּת
1. סידלניקובה V.M.אובדן הריון רגיל. M 2002; 12-130.
2. ראיסובה א.ג.הפלה אצל נשים עם היפראנדרוגניזם. M 1990; 170.
3.ברונו דה ליניירס. Ros Vestn Akush-Gin 2003; 3: 27-30.

Fic Medical).

ת.ס. KACHALINA

המחלקה למיילדות וגינקולוגיה (ראש - פרופ' ט.ש.
קחלינה) האקדמיה הרפואית הממלכתית של ניז'ני נובגורוד

היפראנדרוגניה
והפלה

ת.ס.
KACHALINA

המאמר מציג את הפתוגנזה והמאפיינים הקליניים
צורות שונות של תסמונת היפראנדרוגניזם, שהביטוי המוביל שלה הוא
תפקוד לקוי חמור של מערכת הרבייה של האישה (אי פוריות,
הַפָּלָה). מצוינים אמצעים להכנת החולים להתקף
הריון וטקטיקות הניהול שלו עבור צורות שונות של היפראנדרוגניזם.
מודגש כי האמצעי המועדף לתמיכה סטגנית עבור
הריון על רקע היפראנדרוגניזם הוא בוקר-גסטן (חברה
Fic Medical).

ה
המאמר עוסק בפתוגנזה ובמאפיינים הקליניים של צורות שונות של
היפראנדרוגניה שהביטוי העיקרי שלה הוא רבייה נשית חמורה
תפקוד לקוי (אי פוריות, הפלה). זה מראה אמצעים להכנה של
נקבות להתרחשות הריון ומדיניות הניהול שלה בשונה
צורות של היפראנדרוגניה. מושם דגש על העובדה ש-utrogestan ("Fiс Medical") היא התרופה המועדפת עבורה
תמיכה גסטגנית במהלך ההריון.

היפראנדרוגניזם או היפראנדרוגנמיה מוגברת
רמת הורמוני המין הזכריים בדם של אישה. אנדרוגנים - סטרואידים
תרכובות עם פעילות אנדרוגנית ומטבולית, אלה כוללות
dehydroepiandrosterone והסולפט שלו, androstenedione, androstenediol, טסטוסטרון
ו-5?-דיהידרוטסטוסטרון. התרכובת ההתחלתית לביוסינתזה של אנדרוגנים, כמו
כל ההורמונים הסטרואידים, הסטרואידים אלכוהול כולסטרול (כולסטרול) משרת
אשר נכנס לגוף האדם עם מוצרים ממקור מן החי או
מסונתז בכבד. מקור האנדרוגנים בגוף האישה הוא
שחלות (תאים של theca interna ו-stroma) ו- zona reticularis של קליפת יותרת הכליה.
האנדרוגנים העיקריים של השחלות הם טסטוסטרון (7) ואנדרוסנדיון (A),
בלוטות יותרת הכליה - dehydroepiandrosterone. בנוסף, אנדרוגנים אצל נשים
נוצרים כתוצאה ממטבוליזם היקפי של סטרואידים בעור, בכבד,
שרירים, אדנוציטים.

המרה היקפית של שחלות ו
אנדרוגנים של יותרת הכליה מובילים להפיכת אנדרוגנים נמוכים פעילים לתוך
פעילים יותר: מ-DEA (דהידדרואפיאנדרסטרון) ו-DEA-S (דהידדרואפיאנדרוסטרון
סולפט) לאנדרוסטנדיון ובסופו של דבר לטסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון
(סכמה 1).

חלק אחד של טסטוסטרון נוצר כתוצאה מכך
סינתזה של השחלות והאדרנל, השני - כתוצאה מהיקפי
טרנספורמציות של קודמיו (ראה תרשים ]).

תסמונת היפראנדרוגניזם מאופיינת בהופעה של
לנשים תחת השפעת אנדרוגנים יש מאפיינים האופייניים לגברים. הוא
מתבטא בתסמינים הבאים:

* צמיחת שיער בפנים ובגוף בהתאם לסוג הגברי;

* הופעת אקנה על העור;

* נשירת שיער על הראש (התקרחות);

* שינוי במבנה הגוף (גבריות) עם התרחבות
חגורת כתפיים והצרת נפח הירכיים;

* היפרטרופיה של הדגדגן (קליטורומגליה) - דרגה קיצונית
גבריות.

ככלל, תסמינים של אנדרוגניזציה מתרחשים ו
התקדמות על רקע דפמיניזציה, המתבטאת באמנוריאה, אי פוריות,
ניוון של בלוטות החלב.

עם זאת, יש לזכור כי חומרת הסימפטומים
גבריות לא תמיד משקפת את מידת ההיפראנדרוגניזם, שכן
ההשפעה הביולוגית של ההורמון תלויה לא רק בריכוז
צורתו הקשורה או החופשית, וגם מהפעילות של 5?-רדוקטאז, שהיא מגבילה
קצב ההמרה של טסטוסטרון לצורתו הפעילה מבחינה ביולוגית - דיהידרוטסטוסטרון,
על מספר קולטני אנדרוגן בתאי המטרה.

היפראנדרוגניזם (סכמה 2) עשוי להיות נכון, זה
אושר על ידי עלייה ברמת האנדרוגנים בנוזלים ביוכימיים, ואולי
להיות תחבורה הקשורה לירידה בגלובולין קושר סטרואידים למין
(SSSG); קולטן, הנגרם על ידי עלייה בכמות האנדרוגן
קולטנים ברקמות המטרה ויאטרוגניים (בזמן נטילת אנבוליים
סטרואידים, תכשירים הורמונים אנדרוגנים).

היווצרות טסטוסטרון.

בתורו, היפראנדרוגניזם אמיתי יכול להיות
ממקור שחלתי או יותרת הכליה ובעלי או תפקודי
בראשית הגידול. מחקרים רבים מצאו את זה
היפראנדרוגניזם מוביל לליקויים חמורים במצב התפקודי
מערכת הרבייה הנשית. כך, 50-70% מהמקרים של הפרעות במחזור החודשי
מחזור, 60-74% אי פוריות אנדוקרינית ו-21-32% הפלה
הקשורים להפרעה ומטבוליזם של הורמוני מין זכריים. גדול
חלקו של היפראנדרוגניזם במבנה הגורמים להפלה חוזרת
הֵרָיוֹן

יש לציין במיוחד כי הפלה טבעית מאופיינת ב
צורות נמחקות, לא קלאסיות של היפראנדרוגניזם, המייצגות גדול
קושי בזיהוי המקור העיקרי לעודף אנדרוגנים ובקביעה
טקטיקות ניהול מטופלים.

היפראנדרוגניזם ממקור יותרת הכליה, צורותיו שנמחקו
(לא קלאסי, צורות נמחקות של תסמונת אדרנוגניטל - AGS) הם
הגורם המוביל להפלה ב-30% מהנשים עם היפראנדרוגניזם. המדינות הללו
קשור לפגם מולד של האנזים 21-hydroxylase, הפוגע בסינתזה
הורמונים בקליפת האדרנל ומוביל להיפראנדרוגניזם תפקודי. עַל
מקור האדרנל של אנדרוגנים מצביע על רמות גבוהות בדם של 17?
-hydroxyprogesterone (17?-HOP) ו-de-hydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S).

ידוע כי אנדרוגנים מופרשים בשתן בצורה
מטבוליטים משולבים לקבוצה של 17-keto-steroids (17-KS). לפי הרמה שלהם
אפשר לשפוט רק בעקיפין את חומרת ההיפראנדרוגניזם, אבל לא את המקור.

בחולים עם הפלה חוזרת,
מתרחשת רקע של צורת האדרנל של היפראנדרוגניזם מחוץ להריון
עולה רמה 17? -GOP, DHEA בדם, 17-KS בשתן. בדיקה עם דקסמתזון
מוביל לירידה משמעותית בתכולת ההורמונים הללו.

סימנים קליניים של וירליזציה בנשים אלו בולטים
חלש. ל-76.2% מהחולים הייתה היסטוריה של הפלה חוזרת, ל-24% הייתה
אי פוריות משנית. יש לציין במיוחד כי הסמן הקליני
היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה הוא הריון שאינו מתפתח.

היפראנדרוגניזם ממקור שחלתי (תסמונת PCOS)
שחלות פוליציסטיות) מהוות 12-14% מהגורמים להפלה
הריון הקשור להיפראנדרוגניזם. כידוע, התמונה הקלינית
פתולוגיה זו בהירה למדי ומתבטאת בנוכחות לא סדירה
מחזור, אי פוריות, הירסוטיזם. הריון מתרחש לאחר הצלחה
טיפול בסטריליות. כמעט 50% מהחולים עם PCOS סובלים מהשמנת יתר,
היפראינסולינמיה ותנגודת לאינסולין. יותר מ-75% מהחולים עם זה
פתולוגיה של אולטרסאונד מגלה שחלות מוגדלות עם אקוסקופיה אופיינית
תמונה (היפרפלזיה סטרומה, נוכחות של יותר מ-8 זקיקים אטרטיים בקוטר
מ-5 עד 10 מ"מ, ממוקם לאורך הפריפריה מתחת לקפסולה מעובה). מאפיין
פרמטרים הורמונליים הם ריכוז גבוה של LH, עלייה במדד
LH/FSH, רמות מוגברות של אנדרוגנים שחלתיים.

צורות של היפראנדרוגניזם.

הצורה המעורבת של היפראנדרוגניזם היא 57-58%
מקרים בקבוצת נשים עם היפראנדרוגניזם והפלה חוזרת
הֵרָיוֹן. התמונה הקלינית כוללת תסמינים האופייניים לחולים
עם צורות יותרת הכליה והשחלות של היפראנדרוגניזם.

קריטריונים הורמונליים אופייניים בולטים
רמות מוגברות של DHEA (דהידרואפיאנדרוסטרון) בדם וחולפת בינונית
היפרפרולקטינמיה. הפרשת 17?-GOP והפרשה של 17-KS בשתן אינה משמעותית
חורגים מהפרמטרים הפיזיולוגיים.

יישום מבחן עם דקסמתזון וכוריוני
גונדוטרופין מאפשר לנו לזהות את הטבע המעורב של היפראנדרוגניזם, כלומר:
נטייה לעלייה ברמת 17-KS, עליה משמעותית בתכולת T ו-17?-HOP
לאחר גירוי עם גונדוטרופין כוריוני אנושי תוך נטילת דקסמתזון.

יש להדגיש כי הבעיה של הפלה חוזרת
הריון, כולל אלה הקשורים להיפראנדרוגניזם, לא ניתן לפתור במהלך
הֵרָיוֹן. לפני שזה מתרחש, יש צורך לקבוע את המקור העיקרי
ייצור יתר של הורמוני מין זכריים, לבצע טיפול פתוגנטי
זיהוי הפרעות, ולאחר מכן מהריון מוקדם ועד ללידה
לבצע בקרה דינמית קפדנית עם תיקון מתאים
הפרות קיימות.

הכנה להריון בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה
סוג של היפראנדרוגניזם. כאשר מתבצעת אבחנה של צורה מחוקקת של AGS,
דקסמתזון במינון של 0.125 מ"ג עד 0.5 מ"ג תחת ניטור רמת 17-KS בשתן
ו-DHEA (דהידרואפיאנדרוסטרון) בדם. במקביל למינוי
טיפול מטבולי בחומצה פולית מומלץ לדקסמתזון. IN
היעדר הריון תוך 3 חודשים מומלץ על הרקע
נטילת דקסמתזון, גרימת ביוץ עם clos-tilbegit.

הכנה להריון בחולים עם הצורה השחלתית
היפראנדרוגניזם. הכנת חולים עם פתולוגיה זו להריון
מורכב בעיקרו בטיפול בעקרות שלהם, שמתבצעת ב
מספר שלבים. לפיכך, בנוכחות תסמונת מטבולית ו-PCOS, טיפול
צריך להתחיל עם אמצעים להפחתת משקל הגוף ולהתגבר
תנגודת לאינסולין (מטפורמין 1000-1500 מ"ג ליום).

בין הסוכנים שיש להם השפעה אנטי-אנדרוגנית,
רצוי לרשום דיאן-35 וכן פרוגסטין ללא פעילות אנדרוגנית
(דסוגסטרל, גסטודין). בהתחשב באופי המעורב של היפראנדרוגניזם,
השלב הבא הוא prescribed dexamethazone 0.5 מ"ג למשך 3 חודשים.

בהעדר הריון, נושא הזירוז מוכרע
ביוץ על ידי clostilbegit. עם רמה מוגברת של פרולקטין בתכנית האינדוקציה
ביוץ, הפרלודל מופעל מהיום ה-10 עד ה-14 של המחזור במינון של 2.5 מ"ג 2 פעמים ביום
יְוֹם.

אם הריון לא מתרחש, הבעיה נפתרת
בנפרד לטובת מעוררי ביוץ ישירים, או
ניתוח שחלות, או IVF.

טקטיקות לניהול הריון בצורת יותרת הכליה
היפראנדרוגניזם. בהתחשב באופי המולד של הצורה המחיקה של AGS
(תסמונת אדרנוגניטלית), טיפול בדקסמתזון בנבחר בנפרד
מינון, אשר בדרך כלל אינו עולה על 0.5 מ"ג, מתבצע לאורך כל הדרך
הֵרָיוֹן. גם עם ירידה ברמת 17-KS בשתן, נטילת דקסמתזון
אתה לא צריך להפסיק, אתה רק צריך להפחית את המינון שלו. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת
ניתן לאישה הרה בשבוע 13, 24 ו-28, כשהיא באיברים האנדוקריניים של העובר
ייצור פעיל של הורמונים מתחיל, אשר עשוי להיות מלווה מוגברת
הפרשת אנדרוגנים.

ביום ה-3-4 לאחר הלידה, המינון מופחת בהדרגה ו
להפסיק לקחת דקסמתזון ביום ה-7-8 לאחר הלידה. מרשם תרופות
סדרת פרוגסטרון להיפראנדרוגניזם ממקור יותרת הכליה
לא הולם, מכיוון שחולים בדרך כלל חווים
היפראנדרוגנמיה.

ב-2/3 נשים בהריון עם AGS, איסתמי-צוואר הרחם
אי ספיקה, שבמקרים מסוימים ניתן לתקן בניתוח. IN
במהלך תהליך ההיריון יש צורך במעקב אחר מצב העובר ובמניעה
אי ספיקה שליה עוברית (FPI). בהתחשב בכך שחולים עם AGS יכולים
להעביר AGS לעובר, יש צורך באבחון טרום לידתי.

בשבועות 17-18 להריון מבוצעת בדיקת דם
אמהות לקבוע 17? -GOP. עם רמות מוגברות של ההורמון בדם
לקבוע את ריכוזו במי השפיר. אם התוכן הוא 17? -GOP
במי השפיר גדל, AGS מאובחן בעובר. למרבה הצער, לפי
רמה 17? -GOP אי אפשר לקבוע את חומרת ה-AGS (קל או
בזבוז מלח בצורה חמורה).

שאלת המשך ההריון במצב זה מוכרעת
הורים.

טקטיקות של ניהול הריון עבור הריון שחלתי ומעורב
צורות של היפראנדרוגניזם. לאחר ביסוס עובדת ההריון, יש לקבוע זאת ב
דינמיקה בריכוז הדם של hCG (גונדוטרופין כוריוני), E2 (אסטרדיול),
P (פרוגסטרון), DEA (דה-הידרואפיאנדרוסטרון), בשתן - 17-KS לבחירה
טיפול הורמונלי מתקן.

הטיפול בדקסמתזון חייב להתבצע מהרגע
ביסוס הריון כדי להפחית את ההשפעה המשולבת של אנדרוגנים על
התפתחות עוברים. היפראנדרוגניזם משבש אותו במידה הרבה יותר גדולה
מצב מאשר מינון הגלוקוקורטיקואידים המומלץ לשימוש
(0.5 מ"ג). מינויו מתבצע בשליטה של ​​רמת 17-KS בשתן.

טיפול בהיפראנדרוגניזם שחלתי
דקסמתזון מופסק לעתים קרובות בשבועות 16-18 להריון, בצורות מעורבות
להמשיך עד 35-36 שבועות. עם זאת, אם יש סימפטומים של איום להפרעה
במהלך ההיריון, יש להמשיך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

עם רמה מופחתת של hCG, רצוי לתת
מינוני תחזוקה של hCG. עם רמות P תקינות, טיפול בגסטגנים אינו
מוצג. עם רמות מופחתות של P והיפר-אסטרוגנמיה יחסית
(E2/P>1.5) מתן גסטגנים מצוין.

התרופה המועדפת, האמצעי היחיד להריון
תמיכה במהלך ההריון על רקע היפראנדרוגניזם הוא utrozhestan
(חברת פיס מדיקל).

Utrozhestan הוא טבעי
פרוגסטרון מיקרוני (כלומר במיקרוגרנולות), זמין בצורה
כמוסות לשימוש פומי ותוך-פות. עם תוך נרתיק
מתן התרופה, ספיגת פרוגסטרון מיקרוני מתרחשת במהירות,
ורמה גבוהה של פרוגסטרון בפלזמה נצפית כבר שעה לאחר מכן
הזרקת הקפסולה.

Utrozhestan, בניגוד אנלוגים סינתטיים, יש
יתרונות מועילים: אין לו פעילות אנטיגונדוטרופית, אינו משפיע
פרופיל שומנים, לחץ דם, חילוף חומרים של פחמימות; הודות ל
אפקט אנטי אלדוסטרון בולט אינו גורם לאגירת נוזלים בגוף,
והפרוגסטרון המיקרוני הכלול בהרכבו זהה לחלוטין
טבעי, מה שמבטיח היעדר כמעט מוחלט של תופעות לוואי.
ההשפעה הפיזיולוגית של utrozhestan נובעת משימור הראשון
שתי טבעות עם נוכחות בין הטבעות הללו של קשר כפול בין הרביעי לחמישי
אטומי פחמן. זה מספק את ההשפעה האנטיאנדרוגנית שלו בשל
השפעה חוסמת על פעילות האנזים 5? -מפחית-פחיות. לכל זה יש
השפעה חיובית על מהלך ההריון. צריך לציין ש
פרוגסטין סינתטי לא מסוגל לחסום את הפעילות של 5? -רדוקטאזים,
לכן, הם אינם בשימוש במהלך ההריון. מינון רגיל של utrozhestan
הוא 200-300 מ"ג ליום, וניתן להשתמש בכל אחד משני המסלולים
מתן התרופה. כדי להקל על סימפטומים של הפלה מאוימת
יעיל יותר הוא השילוב של ניהול תוך נרתיק של utrozhestan עם
לוקח את זה בעל פה. במקרים של הפלה חוזרת, התרופה עלולה
שנקבע לפני 20 שבועות של הריון.

בחולים עם צורה משולבת של היפראנדרוגניזם, זה לעתים קרובות
נצפתה אי ספיקה אסתמית-צווארית, הדורשת ניתוח
תיקונים. מהשבועות הראשונים של ההריון, מניעת שליה
כישלון והפעלה אפשרית של זיהום חיידקי-ויראלי.

אז, הכנה רציונלית להריון, זהירות
שליטה על מהלך תהליך ההריון עם מתקן
טיפול פתוגנטי תורם להשלמה מוצלחת של הריון ב
76-78% מהמקרים עם צורות שחלות ומעורבות של היפראנדרוגניזם וב-92%
חולים עם ייצור עודף של הורמוני מין זכריים של בלוטת יותרת הכליה
בראשית.

סִפְרוּת

1. סידלניקובה
V.M. אובדן הריון רגיל. M 2002; 12-130.

2. Raisova A.G.
הפלה אצל נשים עם היפראנדרוגניזם. M 1990; 170.

3.ברונו דה ליניירס. Ros Vestn Akush-Gin 2003; 3: 27-30.

מידע לאנשי מקצוע בתחום הבריאות!

הסכם שימוש

אוקטובר 2004

medi.ru »» חברות תרופות »» FIC Medical »»
Bezen הבינלאומי »» אוטרוז'סטן

רמה מוגברת של הורמוני מין זכריים - אנדרוגנים - בדם של נשים נקראת היפראנדרוגניזם. המחלה די "פופולרית" והיא אחד הגורמים השכיחים לאי פוריות והפלות. לרוב, סוף טרגי הוא תוצאה של בורות. עם אבחון בזמן וטיפול נכון במחלה, ההריון יתנהל בצורה חלקה והילד ייוולד בריא.

מה קורה

בדרך כלל, הגוף של כל נערה מכיל לא רק הורמוני מין נשיים, אלא גם גבריים. הם מיוצרים בשחלות ובבלוטות יותרת הכליה והכרחיים ל"ייצור" של הורמוני המין הנשיים - אסטרוגנים. אבל בגבולות סבירים. כאשר לפחות הורמון גברי אחד עולה, הם מדברים על היפראנדרוגניזם. ידוע היטב סימנים חיצוניים רמה גבוהה יותראנדרוגנים - עודף צמיחת שיער גוף, עלייה במשקל, אקנה. אבל דומיננטיות אנדרוגנים גורמת ליותר מסתם אי נוחות קוסמטית. תהליכים פתולוגיים מתרחשים בתוך מערכת הרבייה. עודף אנדרוגנים מעורר שינויים רציניים בשחלות: עיכוב הבשלת הביצית, הופעת ציסטות קטנות בתוך השחלה (מחלה פוליציסטית) ויצירת קרום קפסולרי צפוף סביבה, המונע את שחרור הביצית אם היא מבשילה. . כל זה מוביל להפרעה במחזור החודשי, היעדר, ולכן חוסר היכולת להיכנס להריון. אם אכן מתרחש הריון, הסיכון להריון גבוה מאוד. הפרעה ספונטניתאו דוהה לתקופות קצרות.

חָשׁוּב! לאחר שראיתי בעצמי" שעירות מוגברת", אל תמהרו להיכנס לפאניקה. הכל תלוי במיקום השיער. אזורים תלויים הורמונלית: פנים, בלוטת החלב, קו אמצע הבטן, כתפיים, ירכיים. אבל שיער באזורי הרגל התחתונה והאמה אינו סיבה לדאגה.

הסיבות לכך הן התכולה המוגברת של הורמוני המין הזכריים ורמות נמוכות של הורמוני המין הנשיים - קורטיזול ופרוגסטרון, "הורמון ההריון".

סוגי היפראנדרוגניה

היפראנדרוגניזם יכול להיות ממקור אדרנל, שחלתי או מעורב.

HYPERANDROGENIA של השחלות נקבעת על ידי תכולה מוגברת של הורמוני מין זכריים המיוצרים על ידי השחלות. המפורסם שבהם הוא הטסטוסטרון. הסיבות להופעת הצורה השחלתית של היפראנדרוגניה שונות. לרוב זה מלווה מחלות שחלות אחרות: מחלה פוליציסטית, גידולים; כמו כן, בין הסיבות עשויות להיות גורמים לא חיוביים במהלך ההתבגרות, תשוקה מוגזמת לספורט כוח בתקופה זו. היפראנדרוגניזם ממקור שחלתי אינו יכול לגרום נזק כלשהו להריון, ואין צורך בטיפול במהלך ההריון. זה משפיע רק על הביוץ, אז כשמתכננים הריון זה חייב להיות מטופל. אם מתרחש הריון, ניתן להפסיק את הטיפול בבטחה.

HYPERANDROGENIA של יותרת הכליה היא לרוב מולדת ונגרמת ממחסור במספר אנזימים המעורבים ביצירת הורמון האדרנל העיקרי - קורטיזול. המחלה נקראת תפקוד לקוי של יותרת הכליה מולדת (CAD), והיא יכולה להיות הגורם לכישלון להיכנס להריון או להפלה או החמצת הריון. ואם לפני ההריון לחוסר בהורמוני יותרת הכליה אין כל השפעה, אז בתקופת הציפייה לילד הצורך בהם עולה באופן משמעותי. הטיפול הוא טיפול חלופי, כלומר נטילת תרופות, הורמונים סינתטיים המפצים על המחסור הטבעי בהורמון הרצוי. וטיפול זה חייב להתחיל מוקדם ככל האפשר, שכן הוא דוקא בשעה שלבים מוקדמיםהריון מצריך כמות מוגברת של קורטיזול ואם יש חוסר בו, ניתן להפסיק אותו. תקופת הטיפול החובה היא עד 12 שבועות. חשוב לזכור כי היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה היא מחלה מולדת ואינה ניתנת לריפוי מוחלט. זה אומר שכאשר מתכננים הריון הבאיש צורך לקחת זאת בחשבון שוב רקע לא חיוביולפעול מראש.

צורה מעורבת של היפראנדרוגניה פירושה שכמות הורמוני המין הגבריים מוגברת הן בשחלות והן בבלוטת יותרת הכליה. טופס זה צריך להיות מטופל גם במהלך ההריון.

עוּבדָה! בין הסוגים הרבים של VDKN, יש במיוחד צורות שנקראות "מחוקות", שהן הקשות ביותר לזיהוי ואשר ממשיך בלי לשים לב, באות לידי ביטוי רק ברגעים מסוימים, לרוב מלחיצים עבור הגוף: הריון הוא רק אחד מהסוגים. ה"ממריצים" הללו.

שימו לב שמחלה מסוכנת הנקראת אלכוהוליזם מופיעה לעיתים קרובות במשפחה. במקרה זה, טיפול באלכוהוליזם במוסקבה הדרך הכי טובהלעזור לחולים ולהחזיר את האושר המשפחתי.

לעתים קרובות אנו האנדוקרינולוגים חולקים על רופאי מיילדות וגינקולוגים לגבי היפראנדרוגניזם. אני מאמינה שכדי לאבחן "היפראנדרוגניזם", אין די בבדיקת דם בודדת להורמונים (שבה משתמשים גינקולוגים). אם מתגלה רמה מוגברת של אחד מהורמוני המין הזכריים של בלוטת יותרת הכליה, יש צורך לבצע ניתוח גנטי של הדגימה על מנת לאשר או לשלול מוטציה גנטית החוסמת את האנזימים הדרושים. אם ניתוח גנטי אינו מאשר חוסר תפקוד מולד של קליפת יותרת הכליה, אין צורך בטיפול, שכן עלייה ברמות ההורמונליות עשויה להיות פשוט תגובה אינדיבידואלית להריון. זה קורה לעתים קרובות במיוחד לאחר הפריה חוץ גופית. לפיכך, בדיקת דם בודדת עלולה להוביל לאבחון שגוי ולטיפול מיותר. לכן, כאשר מתכננים הריון, אתה חייב לבקר לא רק גינקולוג, אלא גם אנדוקרינולוג.