Разрывы сочленений таза. Лобковый симфиз. Расхождение лобкового симфиза при беременности

Во второй половине беременности женщина может испытывать боль в области лобка. Это объясняется вполне нормальными физиологическими изменениями в организме беременной, когда расходятся кости малого таза, чтобы во время родов ребёнок смог беспрепятственно пройти по родовым путям.

Но если боль ярко выражена и усиливается при хождении, переворотах с боку на боку, то необходимо обратиться к врачу, чтобы определить насколько большое расхождение и нужно ли что-то при этом делать.

Что такое расхождение лонного сочленения?

Лобок в медицине называют лонным сочленением или симфизом.
Лобковый симфиз представляет собой хрящ, который является местом соединения двух лобковых костей. Прикрепляется симфиз к костям с помощью связок. В норме это соединение неподвижное, но при беременности (под действием гормона релаксина) связки расслабляются, и происходит процесс расхождения костей таза, после чего может наблюдаться избыточная подвижность костей лонного сочленения, воспаление и нарастание болевого синдрома.

Симфизит не влияет на развитие и здоровье плода, он вызывает неприятные ощущения лишь у женщины.

Необходимо пройти УЗИ (предпочтительнее при беременности!) или сделать рентген лобка, чтобы определить насколько разошлись кости лонного сочленения. При расхождении костей в 10 мм и более ставят диагноз лобковый симфизит (симфизиопатия или дисфункция лобкового симфиза).

Рентген в первом триместре беременности проводить нельзя! Со второго триместра (а точнее, после 16 недели беременности) рентген может назначаться при необходимости.

В норме расстояние между двумя лобковыми костями составляет 4-5 мм, но при беременности кости таза расходятся, и это расстояние увеличивается на 2-3 мм, составляя 6-8 мм (допустимо до 10-15 мм).

Это считается 1-ой стадией заболевания, хотя, по сути, данное явление не является чем-то опасным, если оно не прогрессирует. Просто беременная нуждается в более тщательном наблюдении со стороны врачей, чтобы в будущем принять правильное решение о способе родоразрешения, если кости всё-таки сильно разойдутся.

Расстояние между лонными костями от 1 см до 2 см говорит о 2-ой стадии, а от 2 см и более – о 3-ей стадии симфизита.

Симптомы и причины заболевания

Для симфизита свойственны следующие симптомы:

острая («стреляющая») боль при ходьбе, больно сесть и встать, разводить ноги в стороны, перевернуться набок, переступить через порог;
хромота или переваливающаяся походка «уточкой», которая минимизирует болевые ощущения;
ощущается боль при нажатии на лобок;
могут быть слышны щелчки, треск или скрежет при движении ногами.

Боли могут распространяться на бедренную, паховую, поясничную, крестцовую (копчиковую) область.

В пределах нормы во второй половине беременности считается тянущая или ноющая боль в паху, в области лобка и клитора, переходящая на внутреннюю поверхность бёдер. Так раздается таз беременной. Но если в положении лёжа «на спине» больно поднимать прямую ногу вверх, то это признак симфизита, и следует с данной жалобой обратиться к участковому акушеру-гинекологу.

Причины развития чрезмерного расхождения костей таза не определены точно. Учёные предполагают, что симфизит развивается при:

Гормональных нарушениях, например, при избыточной выработке гормона релаксина. Релаксин способствует размягчению связочного аппарата, благодаря чему таз раздаётся и малышу проще пробираться через родовые пути.
Вынашивании крупного плода или при большом количестве околоплодных вод, а также низком расположении головки ребенка. Увеличение нагрузки на кости лонного сочленения приводит к более сильному их расхождению.
Плохой усвояемости кальция из-за дефицита витамина D3 или при дисбалансе в организме женщины кальция, фосфора и магния.
Предрасположенности к болезням костей и суставов (из-за старых травм таза, чрезмерных нагрузок на опорно-двигательный аппарат и т.п.).

Лечение при болях в области лобковой кости

Лечение как таковое не проводят, после родов связки приобретают своё первичное состояние. Можно лишь на время уменьшить боль, приняв 1-2 таблетки Но-шпы или растерев область над лобком раствором Меновазина. А если есть отек лобка из-за имеющегося воспалительного процесса, то назначаются ещё и препараты типа Хондроксид гель или Беталгон мазь (наносить средства необходимо над пораженной областью). А для пополнения запасов кальция назначается Кальций D3-Никомед или его аналоги.

Не увлекайтесь приёмом препаратов, содержащих кальций. Это может привести к преждевременному затвердению костей черепа крохи, что чревато родовыми травмами. Также избыток кальция даёт дополнительную нагрузку на почки и способствует раннему состариванию плаценты, что не желательно при беременности.

Также при симфизите необходимо свести к минимуму такую двигательную активность, как подъем по лестнице, длительное хождение и пр.

Сидеть более 1 часа в одном положении и забрасывать ногу на ногу при сидении тоже не рекомендуется.

Стоять же необходимо твёрдо на обеих ногах, а не переносить весь вес на одну ногу.

При переворотах в постели необходимо поворачивать сперва верхнюю часть туловища, а потом сам таз.

Ортопед/хирург/травматолог может прописать ношение специального тазового бандажа и выполнение комплекса специальных упражнений, которые способны укрепить связки и повысить тонус тазовых мышц, что уменьшит болевые ощущения при симфизите.

Тазовый бандаж фиксирует тазовое кольцо, не давая возможности лобковым костям смещаться и тем самым причинять боль.

На последних месяцах беременности или после родов может назначаться приём антибиотиков и УФ-облучение области лобка (тот же солярий) для снятия воспаления симфиза. Если воспаления нет, то просто носят беременность дальше и ждут родов.

Роды при болях в лобке

1. Расхождение лонного сочленения в 1 см и более – могут проводить плановое кесарево сечение. Но чаще всего при расхождении более 2 см начинают говорить о КС, чтобы во время родов лобковые связки не разорвались. Ведь если разрыв происходит, то ноги женщины обездвиживаются до того момента, пока связки не восстановятся, а на это уйдёт около 3 месяцев в гипсе.

Но при симфизите 2-ой стадии женщины чаще всего благополучно рожают естественным путём и восстанавливаются без последствий для собственного здоровья.

После родов при благополучном их течении необходимо соблюдать постельный режим около 3 дней, туго перетянув бёдра эластичным бинтом. После истечения этого срока можно начинать понемногу передвигаться по комнате, надев специальный корсет, который фиксирует кости таза в нужном положении, не давая им расходиться. Корсет носят 3-6 месяцев.

Если после родов сильных болей в лобке нет, то ничего это делать не нужно, можно вести обычный образ жизни.

2. При величине щели между костями менее 1 см , при нормальном самочувствии беременной и при условии, что плод некрупный, а таз не узкий, роды проводят естественным путём. Уже на 3-5 день после родов боль не будет такой сильной, однако полностью стихнет она через 2 недели, максимум через 2 месяца после рождения младенца.

Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встречаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспечивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale . Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-подвздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и подвздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово-подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними крестцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах минимальная и не превышает 3-4 мм у женщин и 1- 2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаевразрывы лобкового симфиза происходят одновременно с переломами нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяжелых травм являются автомобильные аварии и падение с большой высоты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пострадавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса автомобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего происходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся стена или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а имеются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крестцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза смещена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин - гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд повреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они определяют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комплекса - наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2-3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2-3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза - внеочаговый различными АНФ и погружной - проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу крепления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стержневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввинчивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации. К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особенно при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациентов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет относительные трудности как при введении в кость, так и при последующем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стержневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические скобы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металлической реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации больных, хотя и не во всех случаях.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией является минимально инвазивная внутренняя стержневая система В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее использования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового симфиза делают на реанимационном этапе, и он является составной частью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политравмой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагноение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

Разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или колостомы. Основным условием является удовлетворительная герметизация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

Несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, проведенных не по центру гребня подвздошной кости или в косом направлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни аппарата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

Нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшатыванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно ограничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стержневого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1-2 нед выполняли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность достигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и дополнительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наиболее прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого после соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали прочное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали половины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2-3-й сутки сажать в постели, а через 4-5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, после чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида повреждения заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Восстановление связок этого сустава происходит только в случае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 - й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошедшиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавливаются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвижность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5-7-й день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.

Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, онбыстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе - у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.

Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздошного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, общих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встретились с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненштилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скопление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосинтеза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча. В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем. Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20-50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагноения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мочевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была ушита с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего произвели остеосинтез лонного сочленения модифицированной реконструктивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило первичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспускания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами

В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится. Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мочеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костями. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наружную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвидировать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягивающее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые устанавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов создавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих случаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остеосинтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен. В качестве оперативного доступа использовали поперечный надлонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клетчатку и апоневроз.

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной половины таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла между горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедившись, что репозиция удается, переходили к установлению реконструктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лонных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной пластине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная нагрузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответственно центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают сверлом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если пройдена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резьбой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную половину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винтами в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значительными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного сочленения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 винтах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных костей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладывают на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофрированному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по каким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области коленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При неповрежденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на боку можно через 1,5 мес.

Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) оперированных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введения основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоятельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психического статуса, так как не была поставлена вторая пластина спереди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в большинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза. Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4- 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отверстие 4,5 мм. Направление сверла - перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45-60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) больных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение .

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения; перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке - был придавлен бетонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом. Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отломка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампонированием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое исследование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верхняя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфузионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фраксипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения. На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Изменения, которые происходят в организме женщины при беременности, могут отразиться на состоянии ее здоровья. Одной из жалоб, беспокоящих будущих мам на поздних сроках гестации, является боль в области лонного сочленения. Этот признак не всегда свидетельствует о развитии какого-то недуга. В большинстве случаев дискомфорт, отмечающийся при ходьбе и резких движениях, считается нормой. Ведь масса тела плода на поздних сроках уже достаточно велика. Поэтому ребенок давит своим весом на тазовые кости и связки. Ущемление нервных структур в этой области вызывает болевые ощущения.

В некоторых случаях происходит расхождение лонного сочленения при беременности. Это не считается нормальным явлением. Расхождение может привести к серьезным последствиям для здоровья матери. Поэтому при возникновении боли в области тазовых костей рекомендуется проконсультироваться с врачом. Доктор выявит, имеется ли в данном случае патологическое состояние, или же женщина испытывает временные неприятные ощущения, которые не представляют опасности. Самостоятельное лечение без консультации врача может нанести вред.

Лонное сочленение: норма и патология

Строение женского таза устроено особым образом. Его размеры больше, чем у мужчин, благодаря чему осуществляется деторождение. Таз представляет собой сомкнутое кольцо, состоящее из нескольких костей. К непарным структурам относятся крестец и копчик. Спереди, сбоку и снизу расположены тазовые, седалищные и лонные кости. Последние скреплены между собой посредством плотной соединительной ткани. Таким образом образуется лобковое сочленение, или симфиз. На поздних сроках беременности соединительная ткань между лонными костями начинает размягчаться. Это считается естественным процессом, необходимым для прохождения ребенка по родовым путям.

Патологические состояния развиваются в тех случаях, когда происходит чрезмерное размягчение симфиза. Это приводит к сильной подвижности костей, которой в норме быть не должно. Вследствие подобных изменений может возникнуть такое заболевание, как симфизит - воспаление лонного сочленения. Основным критерием этой патологии является боль в области лобка, которую беременная испытывает не только при движениях, но и в спокойном состоянии.

Чтобы заподозрить недуг, необходимо знать, что такое лонное сочленение, где находится симфиз и как проявляется воспалительный процесс. Ответить на подобные вопросы поможет специально обученный медицинский персонал. Занятия по подготовке к родам организованы практически в каждом поликлиническом учреждении.

Почему происходит расхождение лонного сочленения?

Следует отметить, что симфизит может развиться не только в период беременности. Однако чаще он наблюдается у будущих мам. Из-за размягчения плотной соединительной ткани, смыкающей кости, возникает расхождение лонного сочленения. Если оно выражено не сильно, поводов для беспокойства быть не должно. В этом случае показано только наблюдение и ограничение нагрузок. При сильном расхождении лонного сочленения необходима госпитализация.

Существует несколько причин, вследствие которых появляется расстояние между костями таза. Среди них:

Наследственность. Женщины, матери которых перенесли симфизит во время беременности, больше подвержены этой патологии.
Недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций. Как известно, этот элемент укрепляет костную ткань. При беременности кальция становится меньше, так как уровень женских половых гормонов - эстрогенов, снижается.
Дефицит витамина Д. Это вещество способствует усваиванию кальция, поэтому оно должно присутствовать в организме. Выработке витамина способствует пребывание на солнце.
Болезни почек. При нарушении мочевыделительной функции кальция в организме становится меньше, что приводит к размягчению костной ткани.

Расхождение лонного сочленения при беременности чаще диагностируется у женщин, в анамнезе которых имеются многократные роды. В этом случае организм не успевает восстановить силы. Наблюдается долговременная нехватка эстрогенов, приводящая к «вымыванию» кальция из костей. Из-за частых родов слабость симфиза постепенно усиливается. В результате этого возникает расхождение лонных костей.

К факторам риска относят травмы таза и гиподинамию. Если лонные кости были повреждены ранее, то вероятность их расхождения в период беременности повышается в несколько раз. Симфизит чаще отмечается у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни. При этом связки и мышцы таза не растягиваются должным образом. Поэтому нагрузка может привести к их резкому повреждению. Лонное сочленение при беременности чаще расходится, если вес малыша выше среднего (более 4 кг). Также фактором риска является узкий таз.

Расхождение костей и воспаление лобкового симфиза у небеременных женщин может произойти вследствие травм и физических нагрузок. К факторам риска относятся тяжелые виды спорта.

Степени расхождения лонных костей

Степень тяжести заболевания зависит от расстояния между костями лонного сочленения. Оно определяется при помощи инструментальных методов диагностики. Беременным женщинам чаще всего выполняют ультразвуковое исследование. В зависимости от расстояния между лонными костями, выделяют следующие стадии:

Первая степень. Характеризуется невыраженным расхождением. Расстояние от одной лонной кости до другой, составляет менее 1 см (от 0,5 до 0,9 мм).
Вторая степень. Считается более опасной, так как может привести к осложнениям в родах. Расстояние между костями лобкового симфиза составляет от 1 до 2 см.
Третья степень. Характеризуется заметным расхождением, которое можно обнаружить при пальпации. В этом случае требуется пребывание в стационаре. Расхождение при третьей степени составляет более 2 см.

Выраженность симптомов симфизита зависит от тяжести заболевания. Чем сильнее разошлись лонные кости, чем сложнее женщине передвигаться.

Симптомы симфизита у беременных

Как уже говорилось, лонное сочленение при беременности может болеть не только при патологии, но и в норме. Все зависит от интенсивности неприятных ощущений и срока гестации. Считается, что если боли не мешают беременной женщине спать, то повода для беспокойства нет. Не особо выраженный дискомфорт в области лона при ходьбе является нормальной реакцией организма. При развитии воспалительного процесса боли становятся сильнее. Они не только затрудняют походку, но отмечаются и в положении лежа.

К симптомам расхождения лонных костей и симфизита относятся:

Боль при отведении бедра в сторону.
Семенящая или «утиная» походка.
Невозможность поднять ногу в лежачем положении.
Неприятные ощущения в области лобка, паховых складок.
Ощущение «щелчка» при резких движениях ноги.

Чаще всего неприятные ощущения появляются на третьем триместре, но иногда возникают и раньше. Женщины, у которых имеется дефицит кальция, могут ощущать дискомфорт уже с 4 месяца беременности. Чем больше становится плод, тем сильнее он давит на лонное сочленение. Где чаще всего чувствуется боль? Неприятные ощущения возникают внезапно. Сначала они появляются в области паховых складок, а затем переходят на лобковый бугорок. При воспалении лонного симфиза наблюдается отек ткани, болезненность усиливается.

Дискомфорт во время ходьбы усиливается, когда появляется нагрузка. Подъем по лестницам приводит к выраженным болевым ощущениям. При симфизите могут воспалиться и другие связки и мышцы малого таза. Некоторые пациентки указывают на боль в области крестца, копчика, поясницы. При расхождении лонных костей может отмечаться тяжесть в низу живота.

Сдавление нервов приводит к развитию ощущение «прострела», покалываниям на внутренней поверхности бедра. Явный признак воспалительного процесса - это отек лобка. По мере прогрессирования недуга он усиливается.

Диагностика заболеваний таза

Чтобы диагностировать патологию, врач должен пропальпировать лонное сочленение. Где находится симфиз? Расхождение отмечается в области лобка. Если расстояние между лонными костями большое, его можно диагностировать и без специальных методов исследования.

На поздних сроках беременности женщины часто жалуются на боли в лобковой области. Врач должен выяснить, насколько выражены неприятные ощущения. Доктор обращает внимание не только на жалобы беременной, но и на результаты осмотра. Отек и болезненность лобка указывают на симфизит. О расхождении костей свидетельствует «утиная походка». Также врач производит измерение размеров таза. Следует выяснить: имелись ли подобные боли во время предыдущих беременностей.

Основным методом исследования считается УЗИ лонного сочленения. Где сделать эту диагностическую процедуру? Ультразвуковое исследование выполняется практически во всех поликлиниках и стационарах. Направление на УЗИ лобкового симфиза можно получить у гинеколога или терапевта. Помимо акушерского анамнеза, стоит выяснить: были ли у женщины травмы таза.

Если симфизит подозревают у небеременной пациентки, выполняется рентгенография. Этот метод позволяет оценить расположение лобковых костей и расстояние между ними. Значение для диагностики имеет биохимический анализ крови. По нему можно определить, имеется ли в организме недостаток кальция.

УЗИ лонного сочленения выполняют всем беременным при подозрении на расхождение костей и воспалительный процесс. Этот метод считается безопасным для организма плода и матери. При помощи ультразвукового исследования определяют степень расхождения лонных костей.

Осложнения симфизита при беременности и в родах

В большинстве случаев воспаление и расхождение лобкового симфиза не влияет на состояние малыша. Однако оно может навредить здоровью матери. В тяжелых случаях возникают осложнения патологии. К ним относятся:

Разрыв симфиза.
Артроз и артрит суставов таза.
Перелом лонных костей.

Подобные последствия маловероятны, однако исключать их нельзя. Воспаление симфиза, развивающееся во время беременности, может перейти на близлежащие ткани. В частности - на суставы таза. Артроз лонного сочленения характеризуется не только воспалительными, но и деструктивными изменениями. Вследствие этого заболевания нарушение походки становится постоянным. В некоторых случаях хромота сохраняется и после родов. Чтобы избежать артроза, следует принять профилактические меры как можно раньше.

Разрыв лонного сочленения при родах возникает, если имеется расхождение костей 2 или 3 степени. Размягченная во время беременности соединительная ткань становится очень хрупкой. При прохождении малыша по родовым путям давление на симфиз возрастает, в результате чего он может разорваться. Подобное осложнение не навредит ребенку. Однако для предупреждения разрыва рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.

Перелом лонного сочленения считается самым тяжелым осложнением. Чаще всего он происходит вследствие травм. Различают изолированный перелом лобковых костей и сочетанное повреждение таза. Риск развития этого осложнения повышается при недостаточности кальция в костях. При переломе сочленения с нарушением непрерывности тазового кольца может произойти повреждение внутренних органов. Такое состояние является опасным для жизни и требует немедленной хирургической помощи.

Лечение расхождения лонных костей

В большинстве случаев врачи лишь наблюдают за тем, как изменилось лонное сочленение. Лечение выполняют только при тяжелой степени заболевания. Подобная тактика применяется для беременных пациенток. Основные цели лечебных мероприятий:

Предотвращение прогрессирования симфизита.
Снятие болевого синдрома.
Восстановление лобкового симфиза.

Чаще всего лонные кости сходятся самостоятельно через некоторое время после родов. Для того чтобы расхождение не усиливалось, стоит предотвратить факторы риска. С этой целью необходимо исключить физические нагрузки.

При средней и тяжелой степени заболевания показан постельный режим. В некоторых случаях требуется госпитализация беременной в роддом. Для устранения неприятных ощущений проводится курс массажа, выполняются специальные упражнения. Гимнастика показана, если расхождение лонных костей выражено не сильно. Традиционным упражнением для беременных является «кошка». Женщина встает на четвереньки и прогибает спину, насколько это возможно. Также рекомендуется осторожно разводить ноги в положении лежа на спине. Это поможет укрепить мышцы таза и облегчить болевые ощущения. Рекомендуется ношение бандажа.

Чтобы предупредить прогрессирование симфизита назначают препараты кальция и специальную диету. Беременным женщинам рекомендуется вводить в рацион молочные продукты: творог, сыр, кефир. Чтобы кальций хорошо усваивался, назначают профилактические дозы витамина Д.

Если симфизит развился у небеременной пациентки, назначают физиотерапевтические процедуры и обезболивающие и противовоспалительные средства. К ним относятся медикаменты «Кеторол», «Диклофенак», «Баралгин».

Тактика врача при переломе лонных костей

Перелом лонных костей с разрывом тазового кольца - это опасное заболевание. Из-за выраженного кровотечения оно может привести к летальному исходу. Во время беременности женщины больше подвержены перелому из-за размягчения лонного симфиза и недостатка кальция. Кости могут повредиться в результате падения, ударов, производственных травм. В редких случаях перелом лона возникает у спортсменов при чрезмерных нагрузках. При подозрении на подобное осложнение следует немедленно вызвать скорую помощь. Двигаться при переломе таза запрещено, так как это может вызвать повреждение внутренних органов.

В случае травмы выполняют рентгенографию. Если перелом подозревают у беременной женщины, проводят УЗИ лонного сочленения. Врачи скорой помощи должны придать пациенту правильное положение для иммобилизации таза. Лечение выполняют врачи-травматологи. Для родоразрешения проводят срочную операцию кесарева сечения. Акушерская тактика зависит от состояния плода и матери.

Восстановление сочленения после родов

Восстановление лобкового симфиза происходит постепенно. Быстрота сращения костей зависит от особенностей организма и степени расхождения. Лонное сочленение после родов обычно приходит в норму самостоятельно. Это происходит при условии, если в организм поступает достаточное количество кальция и женщина воздерживается от физических нагрузок. О состоянии лобкового симфиза можно судить по ощущениям пациентки. В большинстве случаев дискомфорт при ходьбе и резких движениях может сохраняться до 6 месяцев. Если имеется дефицит кальция, процесс регенерации затягивается.

Чтобы кости быстрее сошлись, после родов назначается постельный режим. Женщина не должна ходить и делать резких движений в течение 2-6 недель. Также показано ношение бандажа или бинтование таза. Если в момент родов произошел разрыв лобкового симфиза, в первые сутки на поврежденную область накладывают холод. Затем производятся физиотерапевтические процедуры, ускоряющие заживление. В послеродовом периоде разрешено употреблять обезболивающие средства, которые были противопоказаны во время беременности. При выраженном отеке и болезненности в области лобка, назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Профилактика симфизита во время беременности

Расхождение лонного симфиза и его воспаление развивается у 20% беременных женщин. В большинстве случаев наблюдается легкая степень патологии. Несмотря на то что расхождение костей и симфизит не приводят к серьезным последствиям, женщина испытывает дискомфорт. Болевые ощущения отражаются на эмоциональном состоянии беременной. Чтобы избежать развития симфизита и расхождения лонных костей, необходимо соблюдать профилактические меры. К ним относится:

Соблюдение диеты. Питание во время беременности должно быть сбалансированным. Полезные вещества попадают не только в организм будущей мамы, но и ребенка. Рекомендуется употреблять продукты, содержащие достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ, в частности - кальция и магния.
Ношения бандажа. Фиксация тазовых костей препятствует расхождению симфиза.
Гимнастика для беременных.
Прогулки на свежем воздухе.
Исключение физических нагрузок и резких движений.
Плавание.

Появление боли в области лонного симфиза является поводом для обращения к врачу. Чтобы удостовериться в отсутствии расхождения костей достаточность выполнить ультразвуковое исследование. Этот диагностический метод безопасен для беременных женщин.

Послеродовое состояние женщин характеризируется изменениями на физическом уровне. Некоторые изменения могут провоцировать осложнения. Иногда после родов появляются жалобы на боли или неприятные ощущения в области лобка, которые усиливаются при перемене положения, подъеме с кровати, ходьбе по лестнице, а также отек лобка и появление своеобразной «утиной» походки. По этим и другим симптомам довольно часто диагностируют заболевание, которое носит название «симфизит».

Лобковый симфиз — что это такое?

Костный таз женщины сформирован с боков двумя тазовыми костями, а сзади — крестцом. Тазовые кости спереди соединяются лобковым соединением — симфизом, а сзади — двумя крестцово-подвздошными сочленениями. Сращение обеих лобковых костей таза посредством волокнисто-хрящевого диска называется лобковым симфизом. В центре этого сращения расположена суставная полость в виде щели, заполненная суставной жидкостью.

Симфиз укреплен связками, которые придают прочность этому сочленению. Лонное сочленение является полусуставом, потому обладает очень ограниченным кругом движения.

В норме ширина симфиза (расстояние между лобковыми костями) может составлять до 1 см. Спереди лонного симфиза располагается лобок с его жировой подкладкой и связкой, поднимающей клитор. Ниже под симфизом проходят нервы и сосуды. Сзади лонного симфиза находятся мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.

Симфизит (от лат. symphysit) означает воспаление лобкового симфиза. Это общее название изменений и повреждений лонного сочленения. Такие изменения чаще всего возникают и проявляются во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

В медицинских источниках для характеристики патологических изменений со стороны сочленений таза при беременности и после родов используются такие термины как симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения.

Для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов многие авторы рекомендуют использовать термин дисфункция лонного сочленения.

Что провоцирует развитие симфизита?

Во время беременности в яичниках и плаценте выделяется вещество релаксин, обладающее специфическим расслабляющим эффектом. Под совместным действием релаксина и женских половых гормонов суставные хрящи и связки набухают, в суставах появляются дополнительные щели, наполненные жидкостью, в результате чего происходит увеличение подвижности в суставах таза и увеличение расстояния между костями, образующими каждый сустав.

Особенно эти изменения выражены в лонном сочленении, где происходит усиление кровоснабжения, отек и разрыхление всего связочного аппарата. В результате таких изменений ширина лонного сочленения увеличивается на несколько миллиметров. Умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Иногда указанные изменения переходят физиологические границы. В таком случае возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом и располагающее к их чрезмерному растяжению и даже разрыву во время родов.

Боль, которая возникает после родов, может быть результатом травматических родов (наложение акушерских щипцов, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.). Расхождение лонного сочленения может бить очень значительным, симфиз более подвижный, а связки слишком растяжимы, в результате чего и возникает симфизит.

Симптомы симфизита

Симфизит характеризуется многими симптомами и признаками, наиболее распространенные среди которых:

боль в области лобка, «стреляющая» боль;
боль при ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра, боль при любом движении;
боль, отдающая вниз живота, пах, промежность, спину, бедро или ногу;
боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;
боль, исчезающая при отдыхе;
щелканье, треск или скрежет, слышимый при пальпации лона;
затрудненный акт дефекации.

Боль может появиться сразу после родов или спустя 24 часа.

Методы диагностики

Для диагностики симфизита используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза, а также исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.

Ультразвуковое исследование используется для оценки состояния симфиза. Для исследования лонного сочленения после родов используют компьютерную томографию. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет оценивать состояние симфиза, состояние костной ткани, а также мягких тканей. Кроме растяжения лонного сочленения следует различать разрывы лонного сочленения, которые чаще всего происходят в родах.

Для постановки проводят дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

инфекция мочевых путей;
уретрит;
паховая, бедренная грыжа;
люмбаго (острая боль в пояснице);
ишиас (боль, связанная с поражением или раздражением седалищного нерва);
тромбоз бедренной вены;
сдавление нерва (например, повреждение межпозвоночного диска);
инфекция тазовых костей (остеомиелит, сифилис).

Желательно также проконсультироваться с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами. Это важно, поскольку сложность диагностирования данного заболевания кроется в его симптомах, подобных к вышеупомянутым заболеваниям.

Различают три степени расхождения лонных костей:

первая степень — расхождение лонных костей на 5-9 мм;
вторая — на 10-20 мм;
третья — более чем на 20 мм.

Среди симптомов заболевания могут быть как легкий дискомфорт, так и нестерпимая боль.

При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют.

О расхождении лонных костей возможно узнать после тщательного опроса и пальпации лонного сочленения. Окончательный диагноз позволяют установить ультразвуковое, . В большинстве случаев расхождение лонного сочленения первой степени не требует лечения.

Боли в области симфиза и в области крестца, затруднения при ходьбе сигнализируют о расхождении лонных костей второй степени.

При третьей степени расхождения лонных костей признаки наиболее выражены. Родильницы жалуются на сильные боли в области лобка и крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок.

Как долго проходит симфизит после родов и как его лечить?

С целью аналгезии применяют Парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты.

Также прибегают к чрезкожной электронейростимуляции, используют лед или наружное тепло, делают массаж.

Постельный режим комбинируют с упражнениями. Применяют для лечения симфизита после родов препараты кальция, витамины группы В. Если не удается снять боль, то прибегают к помощи квалифицированных специалистов.

Одним из таких может быть врач-остеопат. Рекомендации остеопата по проведению комплексов лечебной гимнастики могут существенно улучшить послеродовое состояние женщины.

Специально для Людмила Левченюк

Плотные тазовые кости в сочетании с крестцом образуют завершенную структуру - тазовое кольцо. Задача его состоит в объединении скелета нижних конечностей с позвоночником. Природой на таз возложена еще одна немаловажная функция: он служит вместилищем и опорой для внутренних органов.

Особое значение данный аспект приобретает у женщин в период беременности - таз становится естественным вместилищем для беременной матки, которая в этот период практически полностью вытесняет другие органы (кишечник, сальник). К костям таза крепятся все крупные мышцы нижних конечностей, мышцы передней и боковых стенок брюшной полости. Через отверстия в тазовых костях проходят крупные нервы (седалищный, запирательный) и сосуды (бедренные вена и артерии).

Функции таза:

Опорная - на таз через позвоночник передается вся тяжесть верхней половины туловища.
Двигательная - к тазу крепятся мышцы ног и спины, отвечающие за движение.
Балансировка - взаимодействие через таз между ногами и позвоночником позволяет человеку удерживать равновесие.
Защитная - оберегает от повреждений крупные сосуды и нервные стволы.
Кроветворная - в плоских костях таза находится значимая масса красного костного мозга, продуцирующего клетки крови.

Где находится лонное сочленение

Тазовое кольцо у человека смыкается спереди - именно там оно и находится. Каждый человек может достаточно свободно прощупать его, затруднения могут возникнуть лишь у очень полных людей. Если приложить руку на 15-20 сантиметров ниже пупка и нажать на кожу, то под ней можно ощупать кости лонного сочленения.

Непосредственно за лобком и у мужчин, и у женщин находится мочевой пузырь, поэтому определить местонахождение лонного сочленения, можно еще по одному признаку: когда человек очень сильно хочет помочиться, то именно за лоном (за лобком) ощущаются позывы к мочеиспусканию.

Лонное сочленение: норма и патология

В норме лонные кости соединяются друг с другом особым типом межкостных соединений - симфизом. Особенность этой структуры состоит в том, что она представляет собой хрящевую пластинку между двух костей. В этой пластинке имеется небольшая продольная полость, которая делает возможным незначительное смещение костей относительно друг друга.

Состояние лонного сочленения при беременности

Способность лонных костей к смещению играет важную роль в биомеханизме родов: при прохождении ребенка через родовые пути кости лона немного раздвигаются. Это позволяет в большинстве случаев избежать серьезных травм как у матери, так и у новорожденного ребенка. В норме перед родами даже отмечается некоторое размягчение хрящей лонного симфиза, что еще больше облегчает процесс родов.

Причины проблем с лонными костями

Область лонного сочленения у женщин весьма подвержена различным патологическим процессам, что приводит иногда к проблемам во время родов и после них. Все причины можно сгруппировать в несколько категорий:

Особенно тяжело приходится тем женщинам, у которых отмечается сочетание одновременно нескольких причин.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Самая частая патология со стороны опорно-двигательного аппарата у рожающих женщин представлена расхождением лонных костей. Это весьма неприятное явление, симптомами которого являются:

Степени расхождения лонных костей

Связки лонного сочленения весьма пластичны и имеют хороший запас прочности. Оценить тяжесть состояния при расхождении можно лишь измерив расстояние, на которое отошли друг от друга лобковые кости. На основании этого критерия выделяют следующие степени расхождения лонного сочленения:

Первая - ширина диастаза (промежутка между костями) находится в интервале от 0,5 до 1 см. Симптомы при этом слабо выражены, чаще всего не требуется никакого лечения - кости в дальнейшем восстановят свою исходную конфигурацию.
Вторая - лобковые кости расходятся на 1-2 см, что сопровождается выраженной болезненностью и может осложнить роды и послеродовый период.
Третья, или непосредственно разрыв лона, - расхождение превышает 2 см и может быть определено при ощупывании.

При второй и третьей степени расхождения лонного сочленения беременная женщина должна находится в условиях больницы, чтобы иметь возможность для получения квалифицированной медицинской помощи в любой момент.

Воспаление лонного сочленения

Еще одно неприятное явление, значительно осложняющее жизнь беременной женщины - симфизит. Это воспаление симфиза, которое может сопровождаться расхождением, а может протекать и без него. Симптомы при симфизите те же самые: боль в лобке, изменение походки.

Методы диагностики

Диагноз симфизит можно поставить лишь на основании типичных жалоб женщины. Для подтверждения его и для выявления расхождения с определением степени необходимо провести некоторые инструментальные исследования.

Самым доступным методом диагностики является УЗИ лонного сочленения. У небеременных женщин самым информативным способом диагностики будет рентгенография лонного сочленения после родов.

УЗИ лонного сочленения нужно делать для того, чтобы определить, нуждается женщина в госпитализации или же она может лечиться дома.

Возможные осложнения

При расхождении 1-2 степени лонного сочленения в большинстве случаев никаких последствий для женщины нет. При 3 степени существует риск тяжелых осложнений:

разрыв мочевого пузыря;
повреждение мочеиспускательного канала;
травма клитора;
перелом лобковых костей;
кровоизлияние в область перелома.

У некоторых женщин может сформироваться артроз лонного сочленения. Обычно он возникает у многодетных женщин, у которых каждая беременность протекала с явлениями симфизита.

Все эти явления возникают в результате патологического смещения лобковых костей. Чтобы не допустить возникновения осложнений, необходимо своевременно выявить патологию и начать профилактические и лечебные мероприятия.

Методы лечения

Лечится эта патология консервативно, то есть не проводят никаких операций. Исключение - осложненный разрыв лонного сочленения при повреждении соседних органов.

Задача лечения состоит в стабилизации лобных костей, что позволяет симфизу срастись. Лечение всегда длительное - не менее 1-2 месяцев даже в простых случаях, а в тяжелых оно может длиться и полгода.

Лечение расхождения и разрыва лобкового симфиза

Лечебные мероприятия заключаются в следующем:

У беременных лечение расхождения лекарствами весьма затруднительно - они могут оказать неблагоприятное воздействие на ребенка, поэтому терапия ограничивается вышеуказанными методами. Родившим женщинам для облегчения болевого синдрома можно принимать обезболивающие препараты, но только после консультации с акушером и ортопедом.

Упражнения, облегчающие боль

Уменьшить боль при симфизите можно с помощью некоторых упражнений из арсенала лечебной физкультуры. Полностью убрать болевой синдром они не смогут, но значительно облегчат общее состояние.

Поза «кошки». Пациентка должна встать на колени и локти, после чего нужно максимально выгнуть спину дугой (как разозлившаяся кошка). При этом следует как можно сильнее напрягать мышцы пресса и таза. Упражнение повторяется 5-10 раз, после чего можно отдохнуть. В день выполняется по 5-7 подходов. Это упражнение подходит для беременных на ранних сроках уже родившим женщинам; на поздних сроках выполнение его затруднительно.

Упражнение Кегеля - задача состоит в напряжении мышц тазового дна. Необходимо имитировать прерывание струи мочи во время мочеиспускания. Упражнение отличается относительной простотой, его можно выполнять в любое время.

Профилактика симфизита

Профилактикой должны быть озабочены все женщины, но в большей степени это касается группы риска, когда имеются все причины для возникновения симфизита и разрыва лонного сочленения.

Ни один врач не сможет гарантировать забеременевшей женщине, что у нее не будет симфизита. Уменьшить вероятность этой патологии можно, следуя простым рекомендациям:

Полноценное питание на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Диета должна быть обогащена белками и кальцием.
Прием витаминных комплексов и микроэлементов по показаниям.
Регулярное прохождение УЗИ для оценки предполагаемого веса ребенка.
Своевременное лечение любых сопутствующих заболеваний.
Недопущение набора избыточного веса.

Если на фоне всех профилактических мероприятий все же появилась боль в области лобка, то не стоит затягивать - нужно сразу обратиться к врачу за консультацией. Раннее начало лечения значительно улучшает прогноз и снижает вероятность возникновения осложнений.