Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты - плацентарное кровообращение. Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus , дроходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v. umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus ), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода.

Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris , через foramen ovale (расположенно в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Акт рождения

представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Вместо питательных веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в пищеварительный тракт, где она подвергается пищеварению и всасыванию, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному . При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8 - 10 дней облитерируется, превращаясь в ligamentum arteriosum.

>Пупочные артерии зарастают в течение первых 2 - 3 дней жизни, пупочная вена - несколько позднее (6 - 7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация ductus arteriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев - всю жизнь. Описанные изменения подтверждены исследованием на живом с помощью рентгеновских лучей.

Учебное видео анатомия кровообращения у плода

Воротная вена также подвержена значительной индивидуальной изменчивости. У новорожденных начальный ее отдел лежит на уровне XII грудного, I (чаще) или II поясничного позвонков, позади головки поджелудочной железы. Число истоков вены колеблется от 2 до 5, ими могут являться: верхняя, нижняя

брыжеечные, селезеночная, левая желудочная, подвздошно-толстокишечные вены. Чаще она формируется слиянием двух вен - селезеночной и верхней брыжеечной . Из притоков воротной вены наибольшим постоянством отлича-

ются желудочно-двенадцатиперстные (числом 2-3). Вены желчного пузыря (1- 2) вливаются в воротную вену или в ее правую ветвь.

Основной ствол воротной вены обычно цилиндрической формы, в некоторых случаях начальный и конечный его отделы бывают расширены. Длина его варьирует от 18 до 22 мм, диаметр (в начальной части) - от 3 до 5 мм. Деление его на правую и левую ветви происходит в воротах печени под углом 160180° (иногда ствол распадается на 3 и 4 ветви). Воротная вена развивается быстро после рождения и в 4 месяца ее строение окончательное.

Порто - кавальные анастомозы у новорожденных многообразны и определяются на всем протяжении забрюшинного пространства (где вена лежит только своим начальным отделом) в виде тончайших коммуникаций между: 1) левой яичковой (яичниковой), венами левой почечной капсулы и нижней брыжеечной; 2) левой почечной и селезеночной; 3) левой нижней надпочечниковой, левой яичковой (яичниковой) и селезеночной; 4) венами правой почечной капсулы, правой яичковой (яичниковой) и верхней брыжеечной с ее притоками; 5) венами правой почечной капсулы и венами двенадцатиперстной кишки.

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты – плацентарное кровообращение . Оно происходит

следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену , которая

входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v.umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus (аранциев проток), проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой

для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v.umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода. Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, через foramen ovale (расположено в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочной круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая

в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочной ствол. Однако вследствие того, что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит

в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то, что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v.umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Оттекает кровь от плода к плаценте материнского организма по двум пупочным артериям, отходящим от внутренних подвздошных артерий.

Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в пищеварительный тракт, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8-10 дней облитерируется, превращаясь в liga-

mentum arteriosum. Физиологический механизм закрытия его да настоящего времени не вполне ясен. Полагают, что в момент первых вдохов давление на двух концах протока выравнивается, кровоток через него прекращается, наступает физиологическое разобщение между легочной артерией и аортой. Процесс облитерации сложен и связан с изменениями, происходящими в его стенке. Внутренняя поверхность протока становится разрыхленной, затем стенки постепенно утолщаются за счет интенсивного разрастания соединительной ткани. Ко второй неделе жизни внутренняя поверхность его покрыта большим количеством неравномерно расположенных складок.

У новорожденных артериальный проток отходит от легочного ствола у места его бифуркации или от верхней поверхности левой ветви (93%), крайне редко от правой. Впадает он обычно в нижний край дуги аорты, напротив основания левой подключичной артерии или немного дистальнее от нее. Проток проецируется по левой грудинной линии во втором межреберье и почти целиком располагается внеперикардиально, за исключением небольшого участка, прилегающего к легочной артерии. Перикард в половине случаев образует здесь заворот, окружающий проток в виде муфты. На уровне дуги аорты, в непосредственной близости от протока, проходят левые диафрагмальный и блуждающий нервы. Снизу проток и дугу аорты огибает левый возвратный нерв. Задняя поверхность протока соприкасается с левым главным бронхом, от которого отделена слоем рыхлой клетчатки и медиастинальными лимфатическими узлами.

Форма протока чаще цилиндрическая, реже – коническая. Он может иметь перегибы и быть перекрученным вокруг своей оси. Длина канала колеблется от 1 до 16 мм (чаще 6-9 мм), ширина – от 2 до 7 мм (чаще 3-6 мм). Различают два вида протоков: длинные и узкие, короткие и широкие (рис. 13). Первые зарастают быстрее, вторые – чаще остаются открытыми. При рождении диаметр просвета артериального протока равен, а иногда больше просвета легочных сосудов. Отверстие со стороны аорты, как правило, уже, чем со стороны легочной артерии, прикрыто клапанообразной заслонкой.

Рис. 13. Различия артериального протока.

а – длинный узкий; б – короткий широкий.

Пупочные сосуды , aa.umbilicales и v.umbilicalis, в период новорожденности претерпевают значительные изменения ввиду утраты своей функции. В последние годы интерес к этим сосудам возрос в связи с использованием их для введения контрастного вещества в систему воротной вены (прямая внебрюшинная портогепатография и спленопортография) и аорты (аортография и зондирование аорты). Через эти сосуды производят также обменное переливание крови и введение лекарственных веществ с целью реанимации младенцев в первые

часы и дни после рождения.

Пупочные артерии – наиболее крупные ветви внутренних подвздошных. Прилегая к боковой стенки мочевого пузыря, они следуют в предбрюшинной клетчатке и достигают пупочного кольца, в области которого к ним присоединяется v.umbilicalis, и далее все три сосуда входят в состав пупочного канатика. На протяжении передней брюшной стенки пупочные артерии интимно сращены с париетальной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении сосудов. Тесное отношение сосудов к задней поверхности брюшной стенки отмечается от уровня паховых связок или несколько выше них, в то время как тазовые отделы сосудов хорошо подвижны. От каждой пупочной артерии отходят ветви к мочевому пузырю, прямой кишке и передней брюшной стенке. Таким образом, aa.umbilicales, помимо своей функции в плацентарном кровообращении, принимают участие в снабжении этих органов таза. В первые трое суток жизни ребенка просвет aa.umbilicales открыт на всем протяжении (диаметр колеблется от 3 до 5 мм) и содержит форменные элементы крови. Форма артерии постепенно изменяется на конусовидную в связи с функциональным закрытием ее дистального отдела. Стенка сосуда отличается от других артерий развитием эластического каркаса и богатством мышечных элементов. После рождения дистальные отделы aa.umbilicales (между пупочным кольцом и верхней пузырной

артерией) подвергаются облитерации. Этот процесс начинается с первых суток и заканчивается в различные сроки: чаще от 4 недель до 3 месяцев, реже – затягивается до 9 месяцев и даже 5 лет; иногда артерии долгие годы остаются открытыми. Начальные отделы пупочных артерий в постнатальном периоде функционируют и принимают участие в кровоснабжении мочевого пузыря,

прямой кишки и передней брюшной стенки.

Пупочная вена – у новорожденного относительно крупный сосуд, проецируется по средней линии живота, длина интраабдоминального отдела колеблется от 7 до 8 см, а диаметр – от 4 до 6,5 мм. Вена в этом отделе клапанов не содержит, в то время как на протяжении пуповины в сосуде обнаружены полулунные створки (А.И.Петров). От пупочного кольца вена направляется к печени, где в области пупочной вырезки впадает в левую ветвь v.portae (98%) или крайне редко в ее основной ствол (2%). Интраабдоминальный отдел вены, в свою очередь, делится на вне- и внутрибрюшинную части, внебрюшинная – залегает между поперечной фасцией и брюшиной. После 3 недель жизни ребенка вена может находиться в так называемом «пупочном канале», ограниченном спереди белой линией живота, сзади – пупочной фасцией. Брюшина передней стенки живота образует воронкообразное углубление на месте перехода экстраперитонеальной части вены в интраперитонеальную. Вена, проходя через это углубление, покрывается брюшиной со всех сторон. К начальным отделам сосуда (на протяжении 0,5-0,8 см) серозный покров прилежит неплотно и в случае необходимости может быть легко отделен от ее стенки. К концу периода новорожденности вследствие уменьшения относительных размеров печени (особенно ее левой доли) изменяется направление хода пупочной вены; она отклоняется от средней линии живота на 0,5-1 см вправо (Г.Е.Островерхов, А.Д.- Никольский).

После рождения, в связи с прекращением кровотока по вене, стенка ее спадается и наступает функциональное закрытие просвета. Начиная с 10-го дня

в течение 1-1,5 месяцев, дистальный участок сосуда на протяжении 0,4-2 см подвергается облитерации. В связи с этим он принимает характерную форму – узкую у пупочного кольца и постепенно расширяющуюся по мере приближения к печени. Облитерированная часть представлена соединительнотканными тяжами (одним – тремя). На остальном протяжении в вене сохраняется просвет («остаточный канал») диаметром от 0,6 до 1,4 мм. Притоки вены обеспечивают

в ее центральном отделе кровоток в центростремительном направлении, что и препятствует ее заращению. Наиболее крупным притоком является вена Бурова (один из первых описанных порто-кавальных анастомозов), образующаяся от слияния истоков обеих нижних эпигастральных вен и вены urachus. Параумбиликальные вены, сопровождающие круглую связку печени, также нередко впадают в v.umbilicalis. Если в пупочную вену не впадают притоки, что бывает очень редко, то она полностью зарастает. Редко наблюдаемое полное незаращение v.umbilicalis сочетается с врожденной портальной гипертензией. Анастомо-

зы пупочной вены при повышенном давлении в системе воротной вены играют роль естественных порто-кавальных шунтов. За счет их осуществляется также соединение системы воротной вены с венами передней брюшной стенки.

Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация ductus arteriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев – всю жизнь.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. Наиболее частые аномалии развития встречаются у дериватов жаберных (аортальных) дуг, хотя мелкие артерии туловища и конечностей часто имеют разнообразное строение и различные варианты топографии. При сохранении 4-й правой и левой жаберных дуг и корней дорзальных аорт возможно образование аортального кольца, охватывающего пищевод и трахею. Наблюдается аномалия развития, при которой правая подключичная артерия отходит от дуги аорты каудальнее чем все другие ветви дуги аорты.

Аномалии развития дуги аорты выражаются в том, что развития достигает не левая 4-я дуга аорты, а правая и корень дорзальной аорты.

Аномалией развития являются также нарушения в системе легочного круга кровообращения, когда легочные вены впадают в верхнюю полую вену, в левую плечеголовную или непарную вену, а не в левое предсердие. Встречаются аномалии строения и у верхней полой вены. Передние кардинальные вены иногда развиваются в самостоятельные венозные стволы, образуя две верхние полые вены. Аномалии развития встречаются и в системе нижней полой вены. Широкое сообщение с помощью медиального синуса задних кардинальных и субкардинальных вен на уровне почек способствует развитию различных аномалий в топографии нижней полой вены и ее анастомозов.

Л И М Ф А Т И Ч Е С К А Я С И С Т Е М А

Лимфатическая система в период новорожденности уже сформирована и представлена теми же структурными звеньями, что и у взрослого. К ней относятся: 1 – лимфатические капилляры; 2 – внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды; 3 – лимфатические стволы; 4 – лимфатические узлы; 5 – главные лимфатические протоки.

Каждое звено лимфатической системы имеет специфические функциональные и анатомические различия, зависящие от возраста и индивидуальных особенностей организма. В целом лимфатической системе в любом возрасте присущи общие функциональные задачи и принципы строения. Тем не менее

для детей характерна относительно большая степень выраженности лимфатических структур, их дифференциация и формообразующие процессы продолжаются до 12-15 летнего возраста, что связано с формированием барьернофильтрационных и имунных сил организма.

Лимфатические капилляры у новорожденных и детей, включая юношеский возраст, имеют сравнительно больший диаметр, чем у людей зрелого возраста, контуры капилляров ровные, стенки гладкие. Образованные ими сети более густые, мелкопетлистые, с характерной многослойностью. Так, интраорганная лимфатическая система тонкой кишки у новорожденного представлена развитыми сетями в слизистом, подслизистом, мышечном и серозном слоях. Каждая из них отличается мелкопетлистым строением, относительно большим диаметром образующих ее капилляров и многочисленными связями с лимфатическими сосудами смежных слоев (Д.А.Жданов).

В tunica mucosa толстой кишки залегает сеть лимфатических капилляров, многочисленные выросты которых образуют поверхностную сеть слизистой оболочки. Из сосудов подслизистого и отчасти слизистого слоев формируются густые мелко-петлистые сети вокруг лимфатических фолликулов, в большом количестве расположенных в области илиоцекального угла (число их уменьшается по направлению к правому изгибу ободочной кишки). Сеть капилляров в продольном слое мышечной оболочки менее густа, чем в циркулярном. В серозной оболочке также имеется однослойная сеть лимфатических капилляров (Э.П.Малышева).

С возрастом диаметр лимфатических капилляров становится меньше, они уже, часть капилляров превращается в лимфатические сосуды. После 35-40 лет в лимфатическом русле обнаруживаются признаки возрастной инволюции. Контуры лимфатических капилляров и начинающихся от них лимфатических сосудов становятся неровными, в лимфатических сетях появляются незамкнутые петли, выпячивания, вздутия стенок капилляров. В пожилом и старческом возрасте явления редукции лимфатических капилляров выражены более четко.

Лимфатические сосуды у новорожденных и детей первых лет жизни имеют характерный четкообразный рисунок вследствие наличия перетяжек (сужений) в области клапанов, которые еще не полностью сформированы. В паренхиматозных органах для лимфатических сосудов характерна многоярусность их расположения. Так, лимфатические сосуды в паренхиме поджелудочной железы у новорожденного образуют трехярусную сеть: внутридольковую, междольковую и вокруг главного протока. Они соединены между собой большим числом связей, а равно – с поверхностной сетью, в толще брюшинного листка, покрывающего орган. Отводящие сосуды головки и processus uncinatus в толще верхней, нижней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных связок, где достигают узлов двенадцатиперстной кишки и далее узлов вдоль

внутренней полуокружности duodenum. Характерно непосредственное впадение отводящих сосудов в лимфатические узлы второго этапа: среднебрыжеечные, печеночные (позади пилорической части желудка), а иногда и в более отдаленные (параартериальные, почечные). Сосуды тела и хвоста заканчиваются в узлах вдоль краев железы, ворот селезенки и др. (Л.С.Беспалова).

В детском и подростковом возрасте лимфатические сосуды соединяются друг с другом многочисленными поперечными и косо-ориентированными анастомозами, в результате чего вокруг артерий, вен, протоков желез формируются лимфатические сплетения. Клапанный аппарат лимфатических сосудов достигает своей полной зрелости к 13-15 годам.

Признаки редукции лимфатических сосудов обнаруживаются в возрасте 40-50 лет, контуры их становятся неровными, местами появляются выпячивания стенок, уменьшается число анастомозов между лимфатическими сосудами, особенно между поверхностными и глубокими. Некоторые сосуды вообще запустевают. У людей пожилого и старческого возраста стенки лимфатических сосудов утолщаются, просвет их уменьшается.

Лимфатические узлы начинают развиваться в эмбриональном периоде с 5-6 недели из мезенхимы возле формирующихся сплетений кровеносных и лимфатических сосудов. Многие процессы структурного образования лимфоузлов протекают в период внутриутробного развития плода и завершаются к моменту его рождения, другие продолжаются и после рождения. Начиная с 19-й недели, в отдельных лимфатических узлах можно видеть намечающуюся границу между корковым и мозговым веществом, лимфоидные узелки в лимфатических узлах начинают формироваться также во внутриутробном периоде и, в основном, этот процесс завершается к моменту рождения. Светлые центры в лимфоидных узелках появляются незадолго до рождения и вскоре после него. Закладки лимфатических узлов в различных областях тела образуются в различные периоды внутриутробного развития вплоть до рождения, а также в период новорожденности и в первые годы жизни ребенка. Основные возрастные формообразовательные процессы в лимфатических узлах заканчиваются к 10-12 годам.

Также как и у взрослого человека у новорожденных лимфатические узлы концентрируются в определенных областях тела, также можно выделить поверхностные и глубокие лимфатические узлы, висцеральные и париетальные, в зависимости от места локализации выделяют паховые, поясничные, подмышечные, околоушные и все остальные скопления лимфатических узлов, различаемых во взрослом организме. Как правило лимфатические узлы располагаются рядом с кровеносными сосудами. Однако, особенностью периода новорожденности является то, что разброс в количестве регионарных лимфоузлов незначителен, чем у взрослых, что, вероятно, означает сложные возрастные и индивидуальные изменения в процессах образования и редукции узлов в течение жизни человека. Например, у новорожденных общее количество брыжеечных лим-

фатических узлов колеблется от 80 до 90 (Т.Г.Красовский), а у взрослых – от 66 до 404 узлов (М.Р.Сапин).

С возрастом отмечаются изменения в лимфатических узлах инволютивного плана. Уже в юношеском возрасте в лимфатических узлах уменьшается количество лимфоидной ткани, разрастается жировая и соединительная ткань в строме и паренхиме узлов. С возрастом уменьшается также количество лимфатических узлов в регионарных группах. Многие узлы небольших размеров полностью замещаются соединительной и жировой тканью и перестают существовать как органы имунной системы. Рядом лежащие лимфатические узлы могут срастаться друг с другом и образовывать более крупные узлы сегментарной или лентовидной формы.

Грудной лимфатический проток у новорожденных и детей имеет соответственно меньшие размеры, чем у взрослых, стенка его тонкая. Начинается у новорожденных грудной проток на различных уровнях: от XI грудного до II поясничного позвонка. Цистерна протока не выражена и в первые недели жизни интенсивно увеличивается, что, по мнению Д.А.Жданова, связано с ускорением лимфообращения, обусловленным приемами пищи и активной функцией двигательного аппарата. Длина протока колеблется от 6 до 8 см. Различия в толщине стенки начального и конечного отделов незначительны. Эластические волокна в субэндотелиальном слое хорошо выражены (Н.В.Лукашук). Количество клапанов в сосуде вариабельно. Чаще они встречаются на всем протяжении, реже – только в местах «сдавления» протока соседними органами (у диафрагмы, между позвоночником, аортой и пищеводом). D.thoracicus обычно представлен одиночным стволом, реже имеется дополнительный сосуд (d.hemithoracicus), а в единичных случаях несколькими короткими стволами, не сообщающимися друг с другом. Положение грудной части протока изменчиво. Он может прилежать к середине пищевода или к его правому краю, реже располагается между пищеводом и аортой. С уровня V грудного позвонка проток отклоняется влево, на II-III позвонках отходит от пищевода (М.Н.Умовист).

Максимального развития грудной лимфатический проток достигает в зрелом возрасте. В пожилом и старческом возрасте в стенке грудного протока при некоторой атрофии гладкой мускулатуры разрастается соединительная ткань.

О Р Г А Н Ы К Р О В Е Т В О Р Е Н И Я

И И М М У Н Н О Й С И С Т Е М Ы

Органом кроветворения у человека является костный мозг. Форменные элементы крови развиваются в костном мозге вследствие размножения стволовых клеток. Органы иммунной системы обеспечивают защиту организма (им-

мунитет) от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих извне или образующихся в организме. К ним относятся: костный мозг, вилочковая железа (см. «Железы внутренней секреции»), миндалины, лимфоидные узелки, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, лимфатические узлы (см. «Лимфатическая система») и селезенка.

К О СТ НЫ Й М ОЗ Г

Костный мозг является одновременно органом кроветворения и имунной системы. В эмбриональном периоде (от 19-го дня до начала 4-го месяца внутриутробной жизни) кроветворение осуществляется в кровяных островках желточного мешка. С 6-й недели внутриутробного развития кроветворение наблюдается в печени, а с 3-го месяца – в селезенке и продолжается в этих органах до рождения ребенка.

Начинает формироваться костный мозг у эмбриона в костях на 2-м месяце, а с 12-й недели в костном мозге образуются кровеносные сосуды, вокруг которых появляется ретикулярная ткань, формируются первые островки кроветворения. С этого времени костный мозг начинает функционировать как орган кроветворения.

В период внутриутробного развития в костях эмбриона имеется только красный костный мозг, начиная с 20-й недели, масса его быстро увеличивается, костный мозг распространяется в стороны эпифизов костей. В дальнейшем костные перекладины в диафизах трубчатых костей резорбируются, в них формируется костномозговая полость, заполненная костным мозгом.

У новорожденного красный костный мозг занимает все костномозговые полости. На 1-м году жизни ребенка в костном мозге начинают появляться жировые клетки, а к 20-25 годам формируется желтый костный мозг, который полностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей.

М ИН ДА ЛИН Ы

Миндалины - язычная и глоточная (непарные), небная и трубная (парные), расположены в области корня языка, зева и носовой части глотки, соответственно. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоэпителиального кольца глотки (кольцо Пирогова-Вальдейера), выполняющего защитную, барьерную функцию на пути поступления пищи и воздуха.

Язычная миндалина появляется у плодов на 6-7 месяце внутриутробного развития в виде диффузных скоплений лимфоидной ткани в боковых отдела

корня языка. На 8-9 месяце лимфоидная ткань образует более плотные скопления – лимфоидные узелки, количество которых к моменту рождения заметно возрастает. Вскоре после рождения (на 1-м месяце жизни) в лимфоидных узелках появляются центры размножения, размеры которых около 1 мм. В дальнейшем количество лимфоидных узелков увеличивается вплоть до юношеского возраста. У детей грудного возраста в язычной миндалине насчитывается в среднем 66 узелков, в период первого детства – 85, а в подростковом возрасте – 90, размеры узелков увеличиваются до 2-4 мм. Центры размножения встречаются реже.

Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14 - 20 годам; ее длина и ширина равна 18 - 25 мм (Л.В.Зарецкий). В пожилом возрасте количество лимфоидной ткани в язычной миндалине невелико, в ней разрастается соединительная ткань.

Небные миндалины закладываются у плодов 12-14 недель в виде сгущения мезенхимы под эпителием второго глоточного кармана. У 5-ти месячного плода скопление лимфоидной ткани размером до 2-3 мм. К моменту рождения количество лимфоидной ткани увеличивается, появляются отдельные лимфоидные узелки, но без центров размножения, которые образуются уже после рождения. Наибольшее количество лимфоидных узелков отмечается в детском и подростковом возрасте.

У новорожденного небные миндалины относительно больших размеров, хорошо видны, так как мало покрыты передними дужками, лакуны миндалин развиты слабо. В течение первого года жизни ребенка размеры миндалин удваиваются (до 15 мм в длину и 12 мм в ширину), а к 8-13 годам они наибольшие и сохраняются такими примерно до 30 лет. Наибольшая длина их (13-28 мм) у 8- 30 летних, а наибольшая ширина (14-22 мм) – в 8-16 лет.

Возрастная инволюция лимфоидной ткани в небных миндалинах происходит после 25-30 лет. Наряду с уменьшением массы лимфоидной ткани в органе наблюдается разрастание соединительной ткани, которое уже хорошо заметно в 17-24 года.

Трубные миндалины начинают развиваться на 7-8 месяце жизни плода в толще слизистой оболочки, вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых

в дальнейшем формируется трубная миндалина.

У новорожденного трубная миндалина достаточно хорошо выражена (ее длина 7-7,5 мм), расположена она рядом с отверстием евстахиевой трубы, краниально от мягкого неба и ее можно достать резиновым катетером через носовую полость. Лимфоидные узелки и центры размножения в трубных миндалинах появляются на 1-м году жизни ребёнка, а своего наибольшего развития они

Кровообращение в единой функциональной системе мать-плацента-плод является ведущим фактором, обеспечивающим нормальное течение беременности, рост и развитие плода.

С конца 2-го месяца жизни у плода функционирует собственное кровообращение.

Поток оксигенированной крови из плаценты через пупочную вену на поверхности печени распределяется в двух направлениях: один поступает в воротную вену, принося с собой 50% всей крови, другой - продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, поступающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Кровь, поступающая по полым венам в правое предсердие, разделяется на два русла.

Основная масса крови (60%) из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся кровь из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие в правый желудочек и дальше в легочный ствол. Эта кровь через легочную артерию направляется в нефункционирующие легкие и артериальный (боталов) проток, поступая в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Рис. 1. Схема кровообращения плода перед рождением. 1 - левая общая сонная артерия; 2 - левая подключичная артерия; 3 - артериальный проток; 4 - левая легочная артерия; 5 - левые легочные вены; 6 - двухстворчатый клапан; 7 - кровоток к отверстию аорты из левого желудочка; 8 - кровоток к отверстию легочного ствола из правого желудочка; 9 - чревный ствол; 10 - верхняя брыжеечная артерия; 11 - надпочечник; 12 - почка; 13 - левая почечная артерия; 14 - дорсальная аорта; 15 - нижняя брыжеечная артерия; 16 - общая подвздошная артерия; 17 - наружная подвздошная артерия; 18 - внутренняя подвздошная артерия; 19 - верхняя пузырная артерия; 20 - мочевой пузырь; 21 - пупочная артерия; 22 -мочевой проток; 23 - пупок; 24 - пупочная вена; 25 - сфинктер; 26 - венозный проток в печени; 27 - печеночная вена; 28 - отверстие нижней полой вены; 29 - компенсаторный кровоток через овальное отверстие; 30 - верхняя полая вена; 31 - левая плечеголовная вена; 32 - правая подключичная вена; 33 - правая внутренняя яремная вена; 34 - плечеголовной ствол; 35 - воротная вена; 36 - правая почечная вена; 37 - нижняя полая вена; 38 - кишка

Поток оксигенированной крови из плаценты через пупочную вену на поверхности печени распределяется в двух направлениях: один поступает в воротную вену, принося с собой 50% всей крови, другой - продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, поступающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Кровь, поступающая по полым венам в правое предсердие, разделяется на два русла. Основная масса крови (60%) из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся кровь из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие в правый желудочек и дальше в легочный ствол. Эта кровь через легочную артерию направляется в нефункционирующие легкие и артериальный (боталов) проток, поступая в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Таким образом, для фетального кровообращения характерно:

Оба желудочка сокращаются и нагнетают кровь в магистральные сосуды в большей степени параллельно и одновременно;

Правый желудочек нагнетает примерно 2/3 общего сердечного выброса;

Правый желудочек нагнетает кровь против относительно большего нагрузочного давления;

Легочной кровоток снижен, составляет приблизительно 7% сердечного выброса (по 3,5% на каждое легкое соответственно);

Функционирование гемодинамически значимых шунтов:

Кровоток через артериальный проток, направление справа налево, составляет 60% общего сердечного выброса;

Функционирование право-левого шунта, обусловленное более высокой резистентностью легочной артерии относительно аорты, несмотря на одинаковые значения давления (70/45 мм рт.ст.);

Давление в правом предсердии незначительно преобладает над давлением в левом предсердии;

Плацентарная кровь насыщена кислородом на 70% и имеет кислородное давление 28-30 мм рт.ст.;

Незначительные изменения свойств крови наблюдаются в левом предсердии, так насыщение кислородом составляет 65%, т.е., незначительно превышая в правом предсердии - 55%. Давление кислорода в левом предсердии - 26 мм рт.ст., в отличие от давления в правом предсердии - 16-18 мм рт.ст.;

Давление кислорода в головном мозге и миокарде относительно выше;

Плацентарный кровоток делится на два потока:

Поток через венозный проток;

Поток через печень, преобладающий в левой доле;

Плацентарный кровоток характеризуется более высокой скоростью и низкой резистентностью сосудистого русла, данный кровоток ответствен за обмен кислорода на углекислый газ, служит для доставки питательных веществ плоду. Таким образом, плацента является активным метаболическим органом;

Легкие являются целым органом, в них происходит извлечение кислорода, после рождения происходит изменение метаболических функций. Легкие на поздних сроках гестации секретируют внутриальвеолярную жидкость и производят сурфактант;

Имеет место снижение кровотока через сужение аорты;

Попадание крови в правый желудочек и легочную артерию происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус.
Морфометрические и гемодинамические показатели сердца плода

Объективно оценить морфометрические и гемодинамические показатели сердца плода позволяет фетальная эхокардиография.

В физиологии кровообращения плода при переходе от внутриутробной жизни к постнатальной остается еще много невыясненного. Особенности гемодинамики плода во второй половине неосложненной беременности дают основание говорить о том, что изменения после рождения не являются только скачкообразной перестройкой функций, выполняемых различными отделами сердца. Выявленные особенности свидетельствуют о наличии у плода планомерной подготовки гемодинамики к перестройке во внеутробной жизни, в которой начинает превалировать левый желудочек.

Кровообращение плода довольно сложная и имеет ряд отличительных черт. С первых дней созревания эмбриона налаживается связь между матерью и ребенком. В дальнейшем питательные вещества начинают циркулировать в обоих организмах отдельно.

Какие можно выделить особенности кровообращения плода? Как формируется связь между организмами? Ответы на эти и не только вопросы можно будет найти ниже.

краткая информация

В первый триместр беременности может происходить особая регуляция в процессах кровообращения. В основном происходит доминирование гуморальных механизмов над нейронными. Со временем плод начинает созревать и кровообращение плода претерпевает ряд изменений. Отдельно можно выделить, что начинается усиленный рост симпатической и парасимпатической нервных систем.

Если беременной женщине периодически вводить атропин, то он будет способствовать изменению сердечного ритма у плода, а не у женщины. Этот процесс может свидетельствовать о начале сердечной регуляции.

Все самые необходимые питательные вещества поступают по внутренней системе от женского организма в организм плода. Этот процесс осуществляется благодаря системе взаимодействующих капилляров. Отличные характеристики кровообращения плода наблюдаются на начальных этапах внутриутробного развития.

Плацентарное кровообращение активизируется в период 1-го триместра (2-3 месяц). Очищенная материнская кровь начинает поступать в плод благодаря пупочной вене. Она относится к пупочному канатика, который кроме пупочной венки имеет еще 2 пупочные артерии. Они как раз и переносят кровь от плода в плацентарной оболочке.

Пучочная вена, попадая в тело плода, начинает делиться на две основные ветви. Первая ветвь – аранциев протоков, которой обеспечивает перенос очищенной артериальной крови в самую нижнюю половую вену. В результате происходит смешивание артериальной и венозной крови, кровь становится спутанным. По другой ветви артериальная кровь поступает по системе воротных вен, впадающих в печень самого плода. Там происходит полное очищение от токсинов. Только после прохождения полного очищения, кровь начинает двигаться в нижнюю полую вену.

В результате смесь венозной и артериальной крови начинает вливаться в правое предсердие через нижнюю полую вену. Потом незначительная доля “легочной” крови поступает в правый желудочек через правое предсердие. “Легочная” кровь проходит через малый круг кровообращения, целью которого является постоянное обеспечение питательными веществами легочных тканей, поскольку на данном этапе они еще полностью не сформированы.

Преобладающая масса смешанной крови начинает поступать через специальные отверстия, которые расположены в межпредсердной перегородке. Перегородка имеет вид небольшого овала, и кровь двигается в обход малого круга напрямик в левое предсердие. Оттуда она начинает свое активное движение в левый желудочек.

После того как кровь в полном объеме поступило в левый желудочек, она начинает двигаться через аорту в направлении большого круга кровообращения. В результате получается следующая схема: смешанная кровяная масса начинает двигаться в направлении к органам и тканям плода. В ходе движения обеспечивается нескончаемый поток крови, который можно обеспечить только за счет батолова пролива. Он обеспечивает непрерывный кровяной поток через уже сформированный легочный ствол, который выходит из правого желудочка.

Непосредственный отток крови от плода начинается в направлении 2 пупочных артерий. Они отходят от брюшной аорты полой в направлении к плаценте. В ходе этого движения через плацентарную систему происходит высвобождение углекислого газа и других продуктов жизнедеятельности. Кровь приобретает другое состояние и становится артериальной. В дальнейшем этот цикл продолжается, и организм может полноценно функционировать.

Богатая питательными веществами и кислородом кровь матери поступает по пупочной вене к плоду. Пройдя пупочное кольцо, пупочная вена отдает ветви к печени и воротной вене и затем в виде так называемого аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, которая несет венозную кровь от нижней половины тела. Печеночные ветви проходят через печень, сливаются в более крупные венозные стволы и в виде печеночных вен впадают в нижнюю полую вену.

Таким образом, артериальная кровь, поступившая в организм плода из пупочной вены, смешивается с венозной кровью нижней полой вены и поступает в правое предсердие, куда впадает верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. Между устьями верхней и нижней полых вен имеется заслонка, благодаря которой смешанная кровь из нижней полой вены направляется к овальному отверстию, расположенному в перегородке между предсердиями, и через него в левое предсердие, а отсюда в левый желудочек.

Кровь верхней полой вены из правого предсердия попадает в правый желудочек и отсюда в легочную артерию, но ввиду того что легкие и легочные сосуды недышащего плода находятся в спавшемся состоянии, кровь, минуя малый круг кровообращения, через боталлов проток, соединяющий легочную артерию и аорту, попадает непосредственно в аорту. Таким образом, кровь в аорту попадает двумя путями: частично через овальное отверстие в левое предсердие и левый желудочек, а частично через правый желудочек и боталлов проток. Отходящие от аорты сосуды питают все органы и ткани, причем верхняя половина тела получает кровь, более богатую кислородом. Отдав кислород и поглотив углекислоту, кровь от плода поступает через пупочные артерии в плаценту (рис. 1 ). Рис 1. Схема кровообращения у плода: 1 - пупочные артерии; 2 - пупочная вена: 3 - аранциев проток; 4 - аорта; 5 - нижняя паям вена; 6 - боталлов проток; 7 - правое предсердие; 8 - левое предсердие; 9 - легочная артерия: 10 - левый желудочек; 11 - правый желудочек; 12 - верхняя полая вена; 13 - ток крови через овальное отверстие. Итак, основным отличительным признаком внутриутробного кровообращения является выключение легочного круга кровообращения, так как легкие не дышат, и наличие зародышевых кровеносных путей - овального отверстия, баталлова и аранциева протоков.

Во время родового акта при сокращениях матки начинается частичное отделение плаценты от стенки матки, в результате чего плацентарное кровообращение плода нарушается. В крови плода уменьшается количество кислорода и увеличивается содержание углекислоты - наступает фаза кислородного голодания. При правильном течении родов в момент рождения ребенка вследствие раздражения дыхательного центра происходит первый вдох ребенка. Для возникновения дыхания имеет также значение реакция на более низкую окружающую температуру по сравнению с внутриутробной и на прикосновение рук к телу ребенка.

После рождения ребенка непосредственная связь его с материнским организмом прекращается. Для получения достаточного количества кислорода новорожденный должен энергично дышать. Показателем достаточности дыхания является громкий крик, так как он возникает при усиленном выдохе.

Отсутствие громкого крика свидетельствует о том, что легкие у ребенка плохо расправились и дыхание его не глубоко. В таких случаях путем различных раздражений кожи или искусственного дыхания следует добиться громкого крика. Если ребенок дышит всего 8-10 раз в минуту и не кричит, его нельзя передавать в детскую комнату.

С первым вдохом ребенка легкие расправляются, легочные сосуды расширяются. Благодаря присасывающему действию легких кровь из правого желудочка начинает поступать в легкие, минуя боталлов проток. Обогащенная кислородом кровь поступает из легких по легочной вене в левое предсердие, затем в левый желудочек. Поступление крови из правого предсердия в левое прекращается - овальное отверстие постепенно зарастает, запустевает аранциев и боталлов протоки и остатки пупочных сосудов, которые постепенно превращаются в соединительнотканные связки. С рождением ребенка у него начинает функционировать малый круг кровообращения, устанавливается внеутробное кровообращение (рис. 2 ). Рис. 2. Схема кровообращения у новорождённого. 1 - пупочные артерии; 2 - пупочная вена; 3 - аранциев проток; 4 - аорта; 5 - нижняя полая вена; 6 - боталлов проток; 7 - правое предсердие; 8 - левое предсердие; 9 - легочнаяартерия; 10 - левый желудочек; 11 - правый желудочек; 12 - верхняя полая вена