Диагностирование отдельных сторон и уровня психического развития занимает важное место в современной педагогической практике.
Диагностика предполагает эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком, проходящее в непринужденной ситуации. При этом важно не только альтернативное решение предложенной задачи. Предусматриваются такие моменты, как направленность детского мышления, проявление личности ребенка (отношение к предложенной деятельности, умение принять задачу, найти способы решения, желание сотрудничать со взрослым, отношение к результатам своей деятельности).
Диагностика психического развития дает возможность определить ту сложность задания, которая вызывает интерес ребенка в связи с элементами новизны, а от сотрудничества со взрослым получить радость познавательного общения. Такое эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком определяет и зону «ближайшего развития». Это понятие использовал Л.С. Выготский, имея в виду психические процессы вообще, «область не созревших, но созревающих процессов», что можно отнести и к развитию личности в целом.
Задача взрослых, воспитывающих ребенка, заключается в том, чтобы, опираясь на возможности малыша, развивать его при активном участии его самого. Необходима ранняя и своевременная диагностика, определяющая уровень и актуальную зону его развития
Выбор метода обследования – один из сложных этапов диагностико-коррекционной работы дефектолога. Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста
Методика обследования детей раннего возраста (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983)
Методики Н.М. Аскариной, К.Л. Печоры;
Диагностическая шкала оценки этапов довербального и начального вербального развития детей Е.М. Мастюковой.
При определении возрастных границ появления того или иного феномена указывается тот крайний рубеж, когда он должен быть сформирован у всех нормальных детей.
Обследование детей проводится в динамике. Дети, стойко отстающие на один возрастной период, относятся к группе риска.
Скрининговая методика изучения психомоторного развития детей с ПЭП (шкала Гриффитс).
Эта система позволяет количественно и качественно оценивать психомоторное развитие ребенка с ПЭП в возрасте от одного месяца до двух лет жизни. Данная методика доступна и проста в использовании. Применяя ее, можно вести лонгитюдное исследование - как родителям, так и специалистам.
Основные показатели психического развития детей раннего возраста и признаки риска (А.Н. Корнев);
Методика обследования познавательного развития по Е.Л. Стребелевой;
Методика диагностики нарушений взаимодействия ребёнка раннего возраста с окружающим миром и признаки искажение его аффективного развития) Е.Р. Баянской и М.М. Либлинг.
Это методика для детей с РДА.
Нормы развития детей раннего возраста М. Питерси, Р. Трилор.
Социально-эмоциональное развитие 1-2 года
1. Ребенок начинает настаивать на своем.
2. Начинает осознавать свои чувства.
3. Начинает использовать речь, чтобы выразить свои желания.
4. Нуждается в поддержке и одобрении со стороны.
5. Играет один или рядом с другими детьми (параллельная игра).
6. Имитирует игровые действия.
7. Неохотно делится игрушками.
8. Интересуется окружающим миром и людьми. Активен, нуждается в присмотре.
9. Может быть пугливым, стесняться.
2-3 года
1. Ребенок начинает обращать внимание на чувства других, демонстрирует свои чувства.
2. Переживает и расстраивается по поводу неудач.
3. Собственнически относится к своим вещам.
4. Играет параллельно, наблюдает за игрой других детей.
5. Не любит ждать. Требует немедленного удовлетворения своих потребностей.
6. Имитирует игру взрослых и других детей.
7. Начинает взаимодействовать с детьми в игре.
8. Принимает помощь.
В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).
Существует несколько методик изучения психического развития детей первого года жизни.
Шкалы Гезелла в своем первоначальном виде появились в 1925 году. Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от 0 до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году - в 3 месяца, начиная с третьего года жизни - раз в полугодие.
Первый год жизни:
Широкую популярность у нас в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скрининговая методика (DDST) и некоторые другие. Среди отечественных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К.Н.Печоры, Э. Л. Фрухт (1984), О. В. Баженовой (1983), Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).
И отечественные, и зарубежные методики построены по одному принципу: они включают наборы заданий, направленных на изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер. По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результаты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормативом. Методики позволяют решать, находится ли формирование психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сферы наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъявляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зарубежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаимодействия с взрослыми, эмоциональных реакций.
В практике обычно пользуются следующими приемами обследования детей первого года жизни (О.В.Баженова, 1983; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).
Детей до 8 месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые (имеется в виду подверженность детским заболеваниям), сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.
Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше 8 месяцев легко входят в такой контакт и не дифференцируют незнакомых им взрослых. Особое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.
О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений;
Е.Р. Баенская и М.М. Либлинг (2001) предложили методику диагностики нарушений взаимодействия, ребенка в раннем возрасте с окружающим миром и представили признаки искажения аффективного развития;
Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха;
И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей;
Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс;
Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и апробировала диагностическую методику О.В. Баженовой для исследования довербального развития детей с ПЭП (перинатальной энцефалопатией).
Среди перечисленных выше методик только некоторые направлены на диагностику нарушений доречевого развития (методики Е.Ф. Архиповой, Е.В. Козловой, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенковой, Ю.А. Лисичкиной).
В качестве базовых методик при диагностике психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ПЭП, можно рекомендовать методики Г.В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), методику Гриффитс (в переводе Кешишян, 2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).
- Методика диагностики умственного развития от рождения до 6 лет А.Гезелла (1930), таблицы Гезелла (1941);
- Шкалы развития младенцев (тест Н.Бэйли, 1969);
- Тест «Оценка уровня психомоторного развития ребенка» (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, Е.Д. Айнгорн, 1981);
- Тест развития детей первого года жизни О.В. Баженовой, 1986;
- Тест «График нервно-психического обследования младенцев» – ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1997) – для детей от трех лет;
- Тест «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л.Фрухт 1983);
- A.A. Gezell, C.S. Amatruda,1941;
- W.K.Frankenburg, J.B.Dodds, 1967 и др.
Методика объективного обследования ребенка
Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.
После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.
Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
Методика обследования по системам
Кожа и подкожная клетчатка.
Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.
Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.
Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.
Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.
Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.
Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.
Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.
Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).
Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.
Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.
Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.
Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.
Исследование подкожно-жирового слоя.
Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).
Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.
Исследование периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.
Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.
Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.
Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).
Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.
Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).
Исследование мышечной системы.
При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.
Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.
Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.
Исследование костно-суставной системы.
Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.
Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).
При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.
Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.
Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.
Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).
Методика оценки физического развития .
Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.
Измерение длины детей до года.
Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.
Измерение длины детей старшего возраста .
Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.
Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.
Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.
УМЕНИЯ И НАВЫКИ
КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Издательство
Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского
УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)
ББК 57.33 +53.4я73
Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.
Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.
Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.
Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская
Рецензенты:
Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина
Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова
Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.
© Составители, 2009
© Саратовский медицинский
университет
им. В.И. Разумовского, 2009
МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэлементов, но и определяет биологическую зрелость детского организма.
Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.
Объективная оценка состояния опорно-двигательного аппарата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).
При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.
Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.
Методика объективного исследования мышечной системы
При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.
Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.
У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.
1. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.
2. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.
3. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.
Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.
Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.
У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.
1. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.
2. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.
3. Средний тонус - промежуточное состояние.
Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.
Объем движений оценивается по углу сгибания
разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.
Таблица 1.
Таблица 2
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
| Зубы | Сроки прорезывания зубов | |
| молочные | постоянные | |
| Средние резцы | ||
| Нижние | 6-8 мес. | 5,5-8 лет |
| Верхние | 8-9 мес. | 6-10 лет |
| Боковые резцы | ||
| Нижние | 10-12 мес. | 9-12,5 лет |
| Верхние | 9-11 мес. | 8,5-14 лет |
| Клыки | ||
| Нижние | 18-20 мес. | 9,5-15 лет |
| Верхние | 17-19 мес. | 9-14 лет |
| Первые премоляры | ||
| Нижние | 13-15 мес. | 9-12,5 лет |
| Верхние | 12-14 мес. | 10-14 лет |
| Вторые премоляры | ||
| Нижние | 22-24 мес. | 9,5-15 лет |
| Верхние | 21-23 мес. | 5-8 лет |
| Первые моляры | ||
| Нижние | 9-14 лет | |
| Верхние | 5-5,7 лет | |
| Вторые моляры | ||
| Нижние | 10-14 лет | |
| Верхние | 10,5-14,5 лет | |
| Зубы мудрости | ||
| Нижние | 18-25 лет | |
| Верхние | 18-25 лет |
Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.
Таблица 3
Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)
Таблица 4
Сроки прорезывания молочных зубов:
(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)
| челюсть | зубы | Очень раннее | Раннее 10% | Обычное 30% | Обычное 50% | Обычное 70% | Позднее 90% | Позднее 100% |
| Нижняя | Резец центральный | 7 - 8 | ||||||
| Верхняя | Резец центральный | 9 - 10 | ||||||
| Верхняя | Резец латеральный | 11,5 | ||||||
| Нижняя | Резец латеральный | 12,5 | ||||||
| Верхняя | Моляр первый | |||||||
| Нижняя | Моляр первый | 15 - 16 | ||||||
| Нижняя | Клык | |||||||
| Верхняя | Клык | |||||||
| Нижняя | Моляр второй | |||||||
| Верхняя | Моляр второй |
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Определение степени развития мышечной системы.
2. Определение тонуса мышц.
3. Определение силы мышц.
4. Определение формы и размера головы.
5. Методика пальпации головы.
6. Характеристика родничков, методы оценки.
7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.
8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.
9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.
10. Определение резистентности грудной клетки.
11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.
12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».
13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».
14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.
15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.
16. Определение объёма движений суставов.
17. Оценка биологического возраста ребёнка.
Таблица5.
Синдром ринита
Таблица 6
Синдром ложного крупа
| Жалобы | Внезапное начало заболевания. Повышение температуры тела, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса |
| Осмотр | Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки |
| Пальпация грудной клетки | Характерных симптомов нет |
| Перкуссия грудной клетки | Дыхание не изменено или ослаблено. |
| Аускультация легких | Вдох удлинен |
Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.
Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.
Семиотика поражения бронхов
Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.
Таблица 7
Таблица 8
Синдром пневмонии
| Клинические методы обследования | Основные клинические симптомы |
| Жалобы | Повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный) |
| Осмотр | Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении нескольких сегментов или доли легкого) |
| Пальпация грудной клетки | Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани |
| Перкуссия грудной клетки | Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани |
| Аускультация легких | Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения |
| Рентгенограмма органов грудной клетки | Усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация сегмента; нескольких сегментов; доли легкого |
Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.
Семиотика экссудативного плеврита
Плеврит - воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.
Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).
Клинические симптомы экссудативного плеврита представлены в таблице 9.
Таблица 9
Таблица 10
Исследование пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.
На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.
Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.
Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).
Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.
Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).
Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).
Правила измерения АД
Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.
Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.
Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.
Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.
При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)
Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.
Таблица 12
девочек
|
|
Таблица 13
Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
|
|
· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program
Электрокардиография
Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).
В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.
Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.
I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.
II - между правой рукой и левой ногой.
III - между левой рукой и левой ногой.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL - активный электрод на левой руке, AVR - активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.
Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:
V1 - 4 межреберье справа у края грудины,
V2 - 4 межреберье слева у края грудины,
V3 - средняя точка между V2 и V1,
V4 - 5 межреберье по средне-ключичной линии,
V5 - по передней аксиллярной линии на уровне V4,
V6 - по средней аксиллярной линии на уровне V4.
Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р-Q, QRS, S-T, Q-Т, Т-РR-R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца - интервалами.
Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз - отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р - Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.
Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.
Интервал S - Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т - быстрой реполяризации.
Интервал Q - Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.
Зубец U - положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.
Интервал Т - Р - электрическая диастола сердца.
Интервал R - R - продолжительность сердечного цикла.
Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.
ЭКГ новорожденных
1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1: 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.
2. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.
3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.
4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.
5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).
6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).
7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.
ЭКГ детей раннего возраста
1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1: 6, что связано с увеличением зубца R.
2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.
3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).
4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.
5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 - 1:4.
6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% - нормограмма, 50% - правограмма и 10% - левограмма.
7. Средняя частота пульса - 110-120 в минуту.
ЭКГ детей дошкольного возраста
1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8- 1: 10.
2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.
3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.
4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.
5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто - аритмия дыхательного типа.
6. Систолический показатель 49-55%.
ЭКГ детей школьного возраста
1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 - 1:10.
2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.
3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.
4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.
5. Чаще встречается нормограмма.
6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.
Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.
Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.
Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.
Нормограмма RII >RI>RIII
Правограмма - RIII>RI и >RII
Левограмма - RI>RII и >RIII.
Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных - вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.
Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р - Q, QRS, S - Т, Т - Р, R - R.
Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и составляет "/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических - уменьшается.
Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 7з - 74 R, в грудных отведениях - до "/г R.
Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5-25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.
Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01-0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.
Зубец Т у детей имеет высоту 0,5-6 мм (от 1/3 - 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда
Для цитирования:
Комарова О.Н., Хавкин А.И. Алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами // РМЖ. 2016. №6. С. 358-360
В статье представлен алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами
Для цитирования. Комарова О.Н., Хавкин А.И. Алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами // РМЖ. 2016. № 6. С. 358–360.
По данным статистики, в детской гастроэнтерологической практике запор является наиболее частой причиной обращаемости к врачу и составляет от 25 до 40% от всех случаев, при этом около половины наблюдаемых пациентов – дети раннего возраста. Наиболее часто запором страдают дети, находящиеся на искусственном вскармливании .
Как диагностировать запор? Чаще всего родители обращаются к врачу с жалобами
на редкую, и/или болезненную, и/или затрудненную дефекацию у детей. Действительно, диагноз «запор» на первом году жизни ребенка является полностью клиническим и устанавливается на основании анамнеза и жалоб родителей пациента. Главные критерии постановки диагноза «запор» – редкая, болезненная, затрудненная дефекация или неполное опорожнение кишечника, отмечающиеся в течение 2-х нед. и более, являющиеся значимыми причинами нарушения состояния здоровья ребенка .
Первоначально определимся с «нормами» частоты стула. У младенцев, находящихся исключительно на естественном вскармливании, частота стула может варьировать от привычного нам – после каждого кормления – до одного раза в 3–4 нед. Редкое опорожнение кишечника (олигофекалия) у новорожденных детей связано с более полным усвоением пищи. Такое состояние трактуется как «псевдозапор». При этом характер стула имеет кашицеобразную или жидкую консистенцию, и лишь в 1,1% случаев наблюдается плотный стул . Большинство авторов считают, что в данной ситуации при отсутствии срыгиваний, рвоты, напряжения брюшной стенки или других гастроинтестинальных симптомов, при нормальной прибавке ребенка в весе проведение коррекции не требуется. Как правило, частота опорожнения увеличивается с введением прикорма. Но наше мнение: проводить коррекционные мероприятия необходимо с целью достижения опорожнения кишечника хотя бы 1 раз в 2–3 дня. Частота стула у ребенка на искусственном вскармливании должна быть не менее 1 раза в сутки, а при введении прикорма в 4–6 мес. частота 1–2 раза в сутки считается нормальной. Урежение дефекации трактуется как запор.
В выявлении причин формирования запора важен правильно собранный анамнез
. В беседе с родителями необходимо выяснить, когда начались запоры и какие события предшествовали этому. Например, формирование запора вследствие обезвоживания каловых масс характерно для острых лихорадочных состояний на фоне фебрильной температуры и выраженной потливости, а также после перенесенной кишечной инфекции, например дизентерии. При назначении медикаментозной терапии такими препаратами, как спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксанты, противосудорожные препараты, препараты железа, наблюдается урежение частоты стула.
Распространенная причина запора у младенцев
– недокорм. Недостаточное потребление молока отмечается чаще на грудном вскармливании. Недостаток питания может быть связан, во-первых, с гипогалактией у матери, во-вторых, например, у детей с аномалиями лицевого скелета, с дефектами полости рта или с общей слабостью ребенка. Также причиной недокорма являются упорные срыгивания и рвота. Кроме того, у детей с младенческой анорексией или пищевым недоразвитием тоже нередко отмечаются запоры. В основе формирования данных состояний лежат нарушения взаимоотношений «мать – дитя», когда матери мало интересуются своими детьми, не следят за получением ими нужного объема питания при кормлении. Недостаточное питание можно диагностировать у ребенка по скудному, вязкой консистенции и темного цвета стулу, а также по олигурии и гипотрофии, развивающимся из-за недостаточного поступления жидкости и питательных веществ. В такой ситуации важно оценить общее состояние ребенка, степень обезвоженности и недостаточности питания и произвести коррекцию.
Запоры отмечаются у детей при смене питания: при переводе с грудного на искусственное вскармливание, а также при введении прикорма. К запору ведет неадекватное, избыточное поступление солей кальция с пищей, например с творогом, употребляемым в большем, чем рекомендуется, количестве. Образующиеся в кишке кальциевые мыла не всасываются и становятся причиной плотного стула. Подобная ситуация отмечается также при избытке витамина D.
Важно уточнить наличие сопутствующего запору заболевания для правильной и своевременной коррекции. Так, запор часто имеет место у пациентов с пищевой аллергией. В частности, доказана взаимосвязь аллергии на белки коровьего молока с запором . Запор развивается вследствие возникновения локальных участков спазма и отека в кишке в результате выработки медиаторов воспаления под воздействием аллергена. У 10% детей лактазная недостаточность протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки.
Причиной запора может быть мышечная гипотония – симптом разных заболеваний, диагностируемых в раннем детском возрасте, прежде всего, рахита или гипотиреоза, реже дефицита L-карнитина. Основными симптомами дефицита L-карнитина, помимо мышечной гипотонии и запора, служат срыгивания, задержка физического развития .
При наличии упорного прогрессирующего характера запоров и отсутствии самостоятельной дефекации, при увеличении живота, пальпируемых каловых камнях, отставании темпов физического развития необходимо исключать органическую патологию:
врожденные аномалии толстой кишки (например, болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки, мегаколон, подвижная слепая кишка, подвижная сигма, спланхноптоз);
врожденные аномалии прямой кишки и ануса (свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки);
нервно-мышечные нарушения (гипоганглиоз, воспалительная нейропатия и дегенеративная лейомиопатия);
механическое препятствие в кишке (воспалительные спайки, опухоли, увеличенные лимфатические узлы) .
При анализе жалоб важно уточнить, через какое время после рождения наблюдалось отхождение мекония. Задержка отхождения мекония более 48 ч после рождения может указывать на болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз. Для подтверждения болезни Гиршпрунга достаточно выполнить ирригографию в прямой и боковой проекциях. На снимках обычно отчетливо видна зона стойкого сужения в дистальном отделе толстой кишки (зона аганглиоза) с расширением и нарушенным опорожнением более проксимальных ее отделов. Кроме того, диагноз подтверждается после изучения трансмурального биоптата, взятого оперативно из кишки. Отсутствие нервных ганглиев в биоптате, а также высокий уровень ацетилхолинэстеразы подтверждают диагноз болезни Гиршпрунга, что требует оперативного лечения .
Важно отметить, что в 90–95% случаев органическая причина запора у ребенка отсутствует. Наиболее распространены запоры, носящие функциональный характер, которые формируются у детей раннего возраста вследствие незрелости центральной и периферической нейрорегуляции, приводящей к нарушению моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Незрелость нервно-мышечной передачи обусловлена слабой миелинизацией нервных стволов и недостаточностью медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах.
Для более обоснованного установления диагноза следует опираться на Римские критерии III, согласно которым запоры могут быть проявлением следующих видов функциональных расстройств: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4-х лет (G7) .
При наличии затрудненной дефекации, сопровождающейся сильным натуживанием, кряхтеньем и плачем, следует заподозрить младенческую дисхезию, в основе формирования которой лежит незрелость проводящих путей пояснично-крестцового нервного сплетения, а также неумение ребенка координированно напрягать мышцы брюшного пресса и одновременно расслаблять мышцы тазового дна. Процесс дефекации доставляет ребенку беспокойство, стул при этом имеет мягкий характер, после дефекации ребенок, как правило, успокаивается. Дисхезия отмечается с 1-й по 10–ю неделю жизни ребенка.
Довольно часто в практике педиатра бывают ситуации, когда частота стула соответствует нормативной, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве, родители описывают его как «овечий» кал. Это признаки неполного опорожнения кишечника и соответственно запора.
Наличие крови на поверхности кала свидетельствует о раздражении кишки или анальной трещине у ребенка, что, как правило, является следствием травмирования слизистой оболочки кишки плотными каловыми массами.
Таким образом, при сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить частоту и характер дефекаций, длительность запора, способ вскармливания, аллергоанамнез, собрать информацию о сопутствующей патологии и принимаемых лекарственных препаратах.
При осмотре
ребенка следует оценить весо-ростовые показатели, положение ануса, анальный рефлекс, обращать внимание на увеличение живота, выявление каловых масс в кишечнике при пальпации, провести пальцевое ректальное исследование. Наличие пигментации, роста волос в пояснично-крестцовой области, вдавления в сакральном отделе позвоночника, дистопии ануса, аномалии ягодичной расщелины, отсутствие анального рефлекса указывают на необходимость исключения органической причины запора.
Дополнительные исследования
проводятся с целью уточнения причины запора. Выполняются клинический анализ крови, мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глистов, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям назначается обзорная рентгенография органов ЖКТ, ирригоскопия, рентгенография и/или МРТ-исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (уточнение пороков развития спинного мозга), ректороманоскопия, колоноскопия, аллергообследование, исследование гормонального профиля (гормоны щитовидной железы), электроэнцефалография, исследование на исключение дисахаридазной недостаточности, целиакии (подозрение возникает, только когда ребенок получает глютенсодержащие продукты). При необходимости проводятся консультации врачей-специалистов: невролога, эндокринолога, хирурга, генетика.
Необходимо заметить, что накопленный клинический опыт обычно позволяет лишь при хорошо собранном анамнезе и тщательном осмотре ребенка исключить органическую причину запора. Нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение. Только в случаях с тревожными клиническими симптомами или при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии показаны дальнейшие исследования.
Тревожными симптомами, требующими уточнения хирургической, инфекционной патологии, воспалительных заболеваний кишечника, служат: немотивированная потеря массы тела, подъем температуры, рвота желчью, появление крови в стуле (при отсутствии анальных трещин), напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и биохимическом анализе крови.
Целью лечения
запоров у детей является восстановление нормальной консистенции кишечного содержимого и его пассажа по толстой кишке.
Для коррекции запоров используется комплексный подход с проведением диетотерапии, при необходимости – лекарственной терапии и механического опорожнения кишечника. При выявлении сопутствующего заболевания важна правильная его коррекция, которая будет способствовать разрешению запора (например, при наличии рахита подбирается адекватная доза витамина D и т. п.).
Основным способом коррекции запоров в раннем детском возрасте служит диетотерапия
. Главное и важное правило – как можно дольше сохранять грудное вскармливание. У детей, находящихся на грудном вскармливании, следует провести коррекцию состава материнского молока, которая во многих случаях достигается оптимизацией пищевого рациона матери. В частности, известно, что жировой состав грудного молока и рациона матери идентичны. Поэтому целесообразно включать в состав рациона питания матерей растительные масла, стимулирующие двигательную активность кишечника, а также продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.) .
При наличии у ребенка на грудном вскармливании аллергии на белки коровьего молока кормящей матери назначается гипоаллергенная диета с исключением молока и молочных продуктов, а ребенку на искусственном вскармливании – специализированные полуэлементные или элементные смеси (на основе полного гидролизата белка и аминокислот соответственно).
Ребенку на искусственном вскармливании смесь подбирается индивидуально, поскольку важно в совокупности оценивать клиническую симптоматику. Так, например, при сочетании запоров и срыгиваний рекомендуется назначение смесей, содержащих клейковину бобов рожкового дерева, которые повышают вязкость смесей и оказывают антирефлюксный и послабляющий эффект .
У пациентов с запорами хорошо зарекомендовали себя смеси, содержащие измененный жировой компонент: дополненные бета-пальмитатом или не содержащие пальмового масла как основного источника жиров в смеси масел. Известно, что примерно 70% пальмитиновой кислоты в грудном молоке связано с центральным атомом углерода в молекуле глицерола, т. е. находится в sn-2 позиции, тогда как в стандартных смесях пальмитиновая кислота располагается преимущественно в краевых положениях – sn-1 и sn-3 . Различия в положении пальмитиновой кислоты в молекуле триглицерида в грудном молоке и растительных маслах является главным фактором, обусловливающим отличия в переваривании и усвоении некоторых ингредиентов грудного молока и детских смесей. Эфирные связи, соединяющие пальмитиновую кислоту с остовом молекулы глицерола в краевых положениях, легко гидролизуются панкреатической липазой в кишечнике. Высвобожденная пальмитиновая кислота образует нерастворимые комплексы с кальцием детской смеси – кальциевые мыла, которые не всасываются в кишечнике, а выводятся со стулом, меняя его характеристики: стул становится более плотным и опорожнение кишки происходит с меньшей частотой. Кроме того, вместе с нерастворимыми кальциевыми мылами организм теряет кальций и важный донатор энергии – пальмитиновую кислоту. Прямо противоположной является ситуация, когда пальмитиновая кислота соединена с глицеролом в срединном положении. Из боковых положений триглицерида высвобождаются жирные кислоты, не имеющие сродства к кальцию, а пальмитиновая кислота в виде моноглицерида хорошо всасывается.
Таким образом, изменение жирового компонента смесей, а именно: исключение из комбинации масел пальмового масла, источника пальмитиновой кислоты в sn-1 и sn-3 положениях, или дополнение пальмитиновой кислотой в sn-2 положении – может способствовать улучшению характеристик стула до более мягкого и частого, повышать ретенцию кальция и сохранять энергетическую составляющую смеси. Это подтверждено клинически, например, данными метаанализа 13 проведенных исследований, в которых сравнивали влияние на абсорбцию жиров и кальция, экскрецию кальция со стулом, кишечную диспепсию трех типов детских смесей: на основе пальмового масла, на основе бета-пальмитата и не содержащих пальмового масла.
Было подтверждено, что абсорбция указанных нутриентов выше (p<0,01), экскреция кальция со стулом ниже (p<0,01), а минеральная плотность костей (BMD) и содержание минеральных веществ в костной ткани (BMC – bone mineral content) выше у младенцев, получавших смеси с высокой долей бета-пальмитата и смеси без пальмового масла, нежели у младенцев, получавших смеси на основе пальмового масла. При этом стул был значимо мягче, а частота его выше при вскармливании смесями с бета-пальмитатом и смесями без пальмового масла (p < 0,01) .
Пациентам с коликами и запорами целесообразно назначение смесей на основе частичного гидролизата белка (смеси «Комфорт»), в которых, как правило, снижено количество лактозы, а жировой компонент не содержит пальмового масла . Эффективность применения смесей на основе частично гидролизованного белка при запорах оценена в клинических исследованиях.
Целью недавно проведенного исследования с участием 209 здоровых доношенных младенцев в возрасте 0–8 дней (продолжительность вскармливания 4 мес.) было сравнение темпов роста младенцев на фоне вскармливания двумя смесями на основе частичного гидролизата сывороточного белка с содержанием и без содержания пальмового масла, а также сравнение желудочно-кишечной переносимости данных смесей. Полученные результаты показывают нормативные темпы роста при кормлении обеими смесями. Различия отмечены в плотности стула, которая была достоверно меньше в группе младенцев, получавших смесь без пальмового масла («Симилак Комфорт») .
Целью другого, рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования, проведенного группой M. W. Borschel, была оценка желудочно-кишечной переносимости и минерализации костной ткани у 89 здоровых доношенных младенцев, получавших одну из двух смесей на основе частичного гидролизата сывороточного белка, отличающихся по составу жировой композиции. Для определения минерализации костной ткани детям проводили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Показатели физического развития, а также темпы прибавки массы тела и роста не отличались в группах, получавших исследуемую смесь и контрольную смесь. На протяжении всего исследования плотность стула была статистически значимо мягче в группе младенцев, получавших смесь без пальмового масла. К 84-му дню исследования показатель BMC был достоверно выше в группе детей, получавших смесь без пальмового масла («Симилак Комфорт») .
Таким образом, результаты проведенных исследований показывают улучшение характеристик стула у детей при применении смесей на основе частично гидролизованного белка без пальмового масла. Эти результаты согласуются с данными Y. Vandenplas et al.: смеси на основе гидролизата сывороточного белка, обогащенные пребиотиками и/или пробиотиками, а также содержащие бета-пальмитат в составе жировой композиции или не содержащие пальмового масла, оказывают благоприятный эффект при функциональном запоре .
При отсутствии или недостаточном эффекте диетотерапии ребенку с запорами рекомендована медикаментозная коррекция. Очень важно до начала основной терапии при наличии в кишке каловых масс освободить от них кишечник с помощью очистительных клизм или свечей с глицерином. При лечении дисхезии, а также при неполном опорожнении прямой кишки эффективной является местная стимуляция ануса микроклизмами с водой/глицерином или свечами с глицерином.
В случае плотного стула возможно пероральное использование осмотических слабительных: раствора лактулозы (с рождения), полиэтиленгликоля (с 6 мес.). Важно отметить, что лактулоза способствует не только размягчению каловых масс и опорожнению кишечника, но и обладает свойствами пребиотика, являясь субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактулозу, продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную и др.).
В качестве дополнительных средств в лечении запоров могут рассматриваться регуляторы моторики – препараты, обладающие прокинетичеcким или спазмолитическим эффектом . Применение минеральных масел для размягчения стула у детей раннего возраста опасно из-за риска развития аспирационной пневмонии.
Медикаментозная коррекция показана пациентам с запорами, которые сопутствуют основной патологии, и лечение в данной ситуации осуществляется совместно гастроэнтерологом и врачами других специальностей.
Литература
1. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2012. Т. 4 (1). С. 127–130.
2. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. Sep 2006. Vol. 43 (3). Р. 405–407.
3. Tunc V.T., Camurdan A.D., Ilhan M.N., Sahin F., Beyazova U. Factors associated with defecation patterns in 0–24-month-old children // Eur J Pediatr. 2008. Vol. 167. Р. 1357–1362.
4. El-Hodhod M.A., Younis N.T., Zaitoun Y.A., Daoud S.D. Cow"s milk allergy related pediatric constipation: appropriate time of milk tolerance // Pediatr Allergy Immunol. Mar 2010. Vol. 21 (2 Pt 2). Е407–412.
5. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch Dis Child. 1984. Vol. 59. Р. 649–652.
6. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А. и др. Диагностика и лечение функциональных запоров у детей // Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11. № 16. С. 51–58.
7. Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология. Руководство для врачей. СПб.: СПбГПМА, 2008. С. 279–313.
8. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). Р. 1519–1526.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. Утверждена на XVI съезде педиатров России (февраль 2009 г.). М., 2010. 68 с.
10. Nelson S.E., Frantz J.A., Ziegler E.E. Absorption of fat and calcium by infants fed a milk-based formula containing palm olein // J Am Coll Nutr. 1998. Vol. 17 (4). Р. 327–332.
11. Yu Z., Han S., Zhu C., Sun Q., Guo X. Effects of infant formula containing palm oil on the nutrient absorption and defecation in infants: a meta-analysis // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2009. Vol. 47 (12). Р. 904–910.
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 1519–1526.
13. Borschel M.W., Choe Y.S., Kajzer J.A. Growth of Healthy Term Infants Fed Partially Hydrolyzed Whey-Based Infant Formula: A Randomized, Blinded, Controlled Trial // Clin Pediatr published online. Julу 2014. Vol. 8.
14. Borschel M.W., Groh-Wargo S., Brabec B. et al. Tolerance, Bone Mineral Content, and Serum Vitamin D Concentration of Term Infants Fed Partially Hydrolyzed Whey-based Infant Formula // The Open Nutrition J. 2012. Vol. 6. 71–79.
15. Vandenplas Y., Cruchet S., Faure C. et al. When should we use partially hydrolysed formulae for frequent gastrointestinal symptoms and allergy prevention? // Acta Paediatrica. July 2014. Vol. 103 (Issue 7). Р. 689–695.